编者按：坏死性巩膜炎是最具破坏性和视力损害的巩膜炎类型，其特点是巩膜受累、巩膜外组织水肿和炎症细胞浸润。坏死性巩膜炎可发生于系统性自身免疫性疾病、系统性血管炎和感染性疾病并发症，其并发症发生率较高，易继发青光眼和白内障。区分非感染性坏死性巩膜炎和感染性坏死性巩膜炎并非易事，但对坏死性巩膜炎的治疗至关重要。来自印度金奈Sankara Nethralaya医学研究基金会葡萄膜服务部的Parthopratim Dutta Majumder团队近期在Ocular Immunology and Inflammation杂志上发表了相关综述，对坏死性巩膜炎的流行病学、病理生理学、诊断和治疗进行回顾。

流行病学

非感染性坏死性巩膜炎仅占所有巩膜炎患者的1%~35%之间，女性居多，主要发病年龄在50~60岁左右。10%~50%的非感染性坏死性巩膜炎的患者双侧发病。在所有的巩膜炎亚型中，坏死性巩膜炎的系统性疾病关联性最高（70%~95%）。类风湿性关节炎（RA）仍然是最常见的与坏死性巩膜炎相关的系统性疾病，其在巩膜炎患者中的发生率为10%~33%。多血管炎肉芽肿病（GPA）是与巩膜炎相关的最常见的血管炎，继发于血管疾病的巩膜炎往往临床表现较重、进展较快。与非感染性坏死性巩膜炎相关的其他各种系统性疾病包括复发性多软骨炎、结节性多动脉炎和脊柱关节病等。继发于系统性红斑狼疮（SLE）的坏死性巩膜炎在文献中很少报道。

手术诱发的坏死性角巩膜炎（SINS）是一种罕见的坏死性巩膜炎，可在一系列眼部手术后发生。白内障手术、小梁切除术、视网膜脱离、翼状胬肉切除术和斜视手术后都有SINS的报道。通常在术后6-12个月内发病，但也可能在术后多年才发病，与潜在的系统性疾病有关。值得注意的是，SINS的诊断一定要排查感染性巩膜炎。

感染性坏死性巩膜炎占坏死性巩膜炎病例的5~10%，通常在患者晚年发病（中位数为70岁）。手术是最常见的风险因素，以翼状胬肉切除术最为常见。其他已报道的手术包括白内障手术、斜视手术、玻璃体手术、巩膜扣带术、穿透性角膜移植术和结膜肿瘤切除术。也有后穹隆下糖皮质激素和玻璃体内抗VEGF注射后发病的案例。其他报道的风险因素包括创伤、使用隐形眼镜、辐照、眼表丝裂霉素C刺激、全身化疗和全身免疫抑制。

发病机制

非感染性坏死性巩膜炎

坏死性巩膜炎最常与系统性自身免疫性疾病和系统性血管炎有关。免疫组化研究显示，局部的巩膜血管炎出现类似II型超敏反应的循环免疫复合物血管沉积。与系统性自身免疫性疾病相关的巩膜炎通常是免疫复合物介导的局部迟发性超敏反应（IV型反应）。与类风湿性关节炎（RA）相关的坏死性巩膜炎的特点是带状的肉芽肿性炎症和组织坏死区。组织病理学上，巩膜炎的特点是以淋巴细胞和浆细胞为主的炎症反应，多形性较少。炎症细胞分泌细胞因子，如白细胞介素-1β和肿瘤坏死因子（TNF）-α，促进浸润的炎症细胞和巩膜基质纤维细胞分泌基质金属蛋白酶（MMPs）。

感染性坏死性巩膜炎

感染性坏死性巩膜炎可发生于外科手术后、巩膜外伤之后，也可通过角膜感染引起，通过内源性感染的血液传播较少。细菌、真菌、原生动物、病毒等微生物感染导致巩膜出现大量的炎症反应和巩膜坏死。在组织学上，病原体引起闭塞性微血管病，其特点是免疫复合物在血管壁上沉积，以及巨噬细胞、嗜酸细胞、肥大细胞和T细胞、B细胞的混合炎症反应。除了对感染生物体的特定适应性免疫反应外，还有巨噬细胞和树突状细胞对PAMPS的先天免疫反应，如来自革兰氏阴性生物的脂多糖和来自受损巩膜组织的DAMPS（通常是病原体分泌的蛋白酶破坏组织的结果）。由此产生的细胞因子反应激活了巩膜基质成纤维细胞，使其产生MMPs，导致巩膜胶原和蛋白多糖的坏死。

临床表现

巩膜炎的临床症状和表现轻重不一。坏死性巩膜炎通常在数天至数周内发病，以严重的眼痛为特征。眼痛以眼球为中心，放射到耳朵、头皮、前额和下颌，可因眼睛运动而加重，昼轻夜重。需要注意的是，穿孔性巩膜炎并无明显症状，或仅出现视力模糊而非疼痛。坏死性巩膜炎表现为眼红、血管扩张，涉及浅层和深层的巩膜血管丛，以及结膜血管丛。巩膜水肿导致巩膜上的血管丛向外移位。坏死性巩膜炎的最早迹象是毛细血管闭合和巩膜无血管区域，随后是巩膜组织的损伤。

巩膜的渐进性坏死可导致广泛性巩膜变薄，并伴有葡萄膜葡萄肿和巩膜血管扩张。角膜受累和前葡萄膜炎在患有坏死性巩膜炎的眼睛中比其他子类型的巩膜炎更常见。边缘性角膜溃疡的发病率在坏死性巩膜炎病例中占29%至50%，但可高达71%。前葡萄膜炎是在巩膜炎活跃期后发生。巩膜坏死引起的不规则散光导致的视力模糊可发生在坏死性巩膜炎患者身上，是穿孔性巩膜炎患者的典型表现。

并发症

与其他亚型的巩膜炎相比，坏死性巩膜炎的并发症发生率最高。在日本的一项研究中，所有坏死性巩膜炎患者均出现了其他眼部并发症。Jabs等人报告了91.7%的坏死性巩膜炎患者出现眼部并发症，包括眼压升高和继发性青光眼的发生率比其他亚型巩膜炎更高。由于巩膜的极度变薄可能使眼压读数偏低，坏死性巩膜炎患者的眼压过高或继发性青光眼极可能漏诊。眼球穿孔是坏死性巩膜炎的一种罕见并发症，但在非感染性和感染性坏死性巩膜炎患者中仍有发生。

治疗

坏死性巩膜炎自确诊之后即须积极治疗。糖皮质激素和抗风湿药（DMARDs）或生物制剂来进行系统性免疫抑制治疗对控制非感染性坏死性巩膜炎至关重要。而抗感染治疗仍是决定坏死性巩膜炎管理的重要环节。必须谨慎区分非感染性和感染性坏死性巩膜炎，如果没有有效的抗菌治疗和免疫调节治疗，坏死性感染性巩膜炎的预后非常差。

参考文献：

Parthopratim Dutta Majumder, Shweta Agarwal, Mauli Shah, Bhaskar Srinivasan, Priyadarshini K, Geetha Iyer, Namrata Sharma, Jyotirmay Biswas & Peter McCluskey (2023) Necrotizing Scleritis: A Review, Ocular Immunology and Inflammation, DOI: 10.1080/09273948.2023.2206898

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