编者按：巩膜炎是一种眼科临床常见的炎症性疾病，常引起明显的眼部疼痛、甚至危及视力。由于巩膜炎绝大部分为自身免疫性，临床医生往往缺乏对感染性巩膜炎的诊治经验。近期，来自美国的Zeba A. Syed教授在Ophthalmology Times Europe杂志上分享了其在感染性巩膜炎治疗方面的宝贵经验。
假单胞菌感染巩膜炎的临床表现
巩膜炎大部分病原不明，可分为非感染性(自身免疫性)和感染性。虽然巩膜炎中只有5%至10%是感染性的，但这些病例中约有75%是由铜绿假单胞菌引起的。细菌感染继发的细胞溶解及外毒素，可以导致巩膜基质坏死和炎症反应，最终导致巩膜缺血、坏死和显著变薄。
假单胞菌感染巩膜炎患者通常表现为视力下降、眼痛、红肿和分泌物增多。患者所经历的疼痛可能比其他形式的眼表感染更为严重或位置更深。假单胞菌感染的表现与巩膜炎相似，但其病因是感染。与非感染性病例相比，感染性巩膜炎症状持续时间较长、预后较差，可导致危及视力的并发症，譬如白内障、青光眼和眼内炎等。既往眼部手术或治疗史会增加患者巩膜感染的风险，如翼状胬肉手术可引发巩膜缺血，特别是丝裂霉素C的使用，可能导致手术后数年巩膜感染的发生。其他可易发生巩膜感染的危险因素包括白内障手术、玻璃体内注射、眼部创伤、接受免疫抑制治疗。
全面诊断及积极治疗，对治疗假单胞菌性巩膜炎十分重要
假单胞菌感染巩膜炎的诊断要基于临床评估，常见巩膜坏死或脓性区及巩膜浸润。巩膜通常呈典型的炎症表现，在晚期病例中，巩膜变薄甚至可以看到褐色和下面的葡萄膜组织。医生通常根据检查来识别和诊断感染性巩膜炎，但要对假单胞菌性巩膜炎进行具体诊断，需要进行细菌培养，在病变区域棉签采集标本后送至微生物实验室检验确诊。
药物治疗
一旦确诊假单胞菌性巩膜炎，需要尽可能多地对患处予以抗生素治疗。与角膜溃疡或角膜炎不同，巩膜炎的治疗困难在于局部抗生素滴剂不能有效地渗透进入巩膜，因此通常需要全身应用抗生素。局部治疗困难的主要原因有三点：首先，巩膜胶原纤维非常致密，药物通常很难渗透进入；其次，巩膜无血管，将全身用的抗生素输送到该区域是一个挑战；第三，铜绿假单胞菌会产生一层生物膜进行自我保护，降低了它对抗生素的敏感性。
除使用局部强化抗生素，Syed教授通常会同时予以口服氟喹诺酮类药物（如环丙沙星或莫西沙星），并对患者密切随访。由于假单胞菌性巩膜炎会迅速恶化，通过巩膜侵入眼睛或玻璃体引起眼内炎，一旦发生这种情况，预后极差。Syed教授一般建议患者在一两天后进行复诊。必要时，Syed教授会在结膜下注射头孢他啶等抗生素。如果在局部、全身和结膜下使用抗生素后病情仍进一步恶化，则需要住院治疗，对其进行更密切监测。
手术治疗
如果病情继续恶化，需要对感染的坏死组织进行外科清创，这也有助于增加抗生素在该区域的到达量。根据清创的程度和剩余巩膜区域的厚度，可以移植冷冻保存的羊膜补片或移植物，不但有助于减轻炎症和坏死，而且还具有促进再生愈合的特性。
对于需要手术的患者，Syed教授会选择进行AmnioGraft或AmnioGuard。羊膜移植是将一层羊膜组织，可以用于缝合和塑造成医生需要的形状，进而填补手术清创后遗留的缺损。AmnioGuard是一种更厚的羊膜组织，可以用于治疗存在更深缺损的患者。Syed教授通常会将二者结合使用，在适当的地方缝合AmnioGuard，在表面使用AmnioGraft作为绷带和保护屏障。
图1.一名73岁男性，翼状胬肉手术后继发假单胞菌感染的巩膜炎。表现为显著巩膜变薄且隐约可见葡萄膜。该患者接受了手术清创，随后进行了AmnioGraft和AmnioGuard；图2.患者术后早期照片；图3.患者术后3个月的效果极佳。
对于不需要手术治疗的患者，Syed教授选择使用Prokera代替脱水羊膜。Prokera是一种自我保留的羊膜环，可以放置在患者的眼睑下面，其耐受性和效果都很好。Prokera可用于角膜存在不愈合缺损的患者或最近有烧伤或化学损伤的患者。
小结
眼科医生对于手术指征的把握标准各不相同。Syed教授建议，对于假单胞菌感染巩膜炎患者，早期进行手术干预可能会带来更好的治疗效果，患者无需行眼球摘除，临床恶化也较少。虽然早期手术的好处尚未得到充分证明，但由于假单胞菌感染巩膜炎较为罕见，来自小样本的病例报告和病例系列的数据显示，与单独药物治疗相比，药物与手术联合治疗可能获得更好的视力结果以及更快控制的感染，同时减少了眼球摘除的风险。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.