编者按：Stevens-Johnson综合征是一种严重的免疫性疾病，其引起的严重干眼和眼表炎症使得角膜手术成功的希望十分渺茫，是角膜医师不愿触及的“禁区”。北京大学第三医院洪晶教授深深理解Stevens-Johnson综合征患者的痛苦与渴望，多年以来带领团队致力于为此类患者的复明探索光明之路。在2024年第128届美国眼科学会年会（AAO2024）上，洪晶教授团队分享了陈旧期Stevens-Johnson综合征患者的创新治疗方法，结果振奋人心。《国际眼科时讯》有幸邀请到洪晶教授进行专访，洪晶教授详细介绍了Stevens-Johnson综合征的眼科治疗挑战以及团队采用的创新治疗方法的优势，为眼科医师更好地治疗此类患者提供了指导性建议。

洪晶教授

Stevens-Johnson综合征是与免疫相关的一类眼表疾病，其眼部损伤非常严重，许多患者因此致盲，所以也是一类严重的致盲性眼病。Stevens-Johnson综合征的治疗十分棘手，这类疾病通常是由于患者在急性期口服了某些药物，或者由于发高烧或其他原因导致全身重型红斑，表现为全身皮肤粘膜脱落，患者在急性期生命垂危，需要急诊抢救。Stevens-Johnson综合征急性期时，患者眼部会出现结膜表面和角膜上皮的大量剥脱和脓性分泌物，所以无论急性期治疗还是形成瘢痕后的慢性期治疗，都极具挑战性。在Stevens-Johnson综合征早期阶段应该给予患者抗炎抗感染治疗，如果治疗不及时，会导致非常严重的并发症，引起眼部血管化、上皮粘连和严重干眼，最终导致失明。

《国际眼科时讯》：针对Stevens-Johnson综合征引起的眼部损伤，既往眼科医师会采用怎样的治疗方案？治疗效果如何？治疗难点有哪些？

洪晶教授

在Stevens-Johnson综合征急性期，由于有大量急性炎性渗出，所以眼部分泌物很多。但患者在此阶段通常全身情况都很危重，所以此时一般会在重症加强护理病房（ICU）或者皮肤科进行治疗，无法到眼科进行系统治疗，所以此阶段患者一般会采用滴用抗生素滴眼液、人工泪液或激素类药物这样的保守治疗方式。

到了慢性期，患者的全身症状基本稳定，但是眼部表现为严重干眼和角膜上皮角化、严重睑球粘连、大量新生血管，角膜几乎不透明，患者后期非常痛苦，不仅眼睛干涩，也几乎丧失视力。对于Stevens-Johnson综合征慢性期的治疗，过去的治疗方案是如果没有急性手术指征的话，也采取药物治疗的方法，即给予大量人工泪液、免疫抑制剂和一些低浓度激素维持治疗。但要恢复患者的视力非常困难，因为涉及到角膜移植和非常复杂的眼表重建手术，对于这类预后无法预测的患者，眼科医师都非常慎重，所以患者复明的希望渺茫。

《国际眼科时讯》：在AAO2024会上介绍的研究中，您的团队采用了什么方案来治疗Stevens-Johnson综合征？您认为这种治疗方案的突破点和优势是什么？

洪晶教授

我们在AAO2024会上报告了针对一名陈旧期Stevens-Johnson综合征患者的复明采用的手术治疗方式。既往这类患者是手术治疗的相对禁忌证，因为一旦做了手术，如果术后管理欠佳，很有可能会破坏患者的眼部完整性，最终可能存在摘除眼球的风险，所以对于这类严重的免疫相关性角膜疾病，眼科医师均持审慎态度。国外对Stevens-Johnson综合征患者的治疗一般采用角膜移植联合干细胞移植，或者联合唇粘膜移植的方法，但是从文献报道来看，手术效果并不太理想。另外，由于此类患者确实需要在免疫抑制的状态下才能使植片保持透明，所以需要长期口服大量激素和免疫抑制剂，引起的全身副作用比较明显，如免疫抑制剂可能会导致肾脏损伤，需要长期监测血药浓度；激素的使用可能会引起血压升高、骨质疏松、青光眼或白内障的发生，这也是国内很少有医师开展这类手术的原因。

大概在10年前，随着眼部免疫抑制剂他克莫司的上市，过去由于担心发生免疫排斥反应而无法进行手术的一些患者有了手术治疗的可能，Stevens-Johnson综合征可能就属于此范畴，但是之前无人探索这样的患者是否可以停用全身用药而采用局部治疗的方法。我们在此方面进行了尝试，首先在手术设计上，要彻底缓解局部粘连；同时此类患者一定要同时移植角膜缘干细胞，再做板层或穿透性角膜移植手术，使其中央通路打开。这样的手术做完之后在短期内效果不错，但最关键的是术后如何保持眼部湿润，使其上皮尽快修复，能够保持持久的透明，这是手术后面临的关键问题。

针对后续可能发生的并发症，我们在手术结束时在每个患者的角膜表面都进行了羊膜覆盖，羊膜掉落后，患者滴用自体血清，增加眼部的营养和湿润度。如果该方法的治疗效果仍不理想，患者仍有角膜上皮缺损，可部分缝合睑裂，减少角膜的暴露，以此促进角膜上皮修复，保持眼表湿润。对于术后排斥反应，我们依旧采用局部治疗的方法，即应用激素和免疫抑制剂。我们使用的免疫抑制剂是高浓度、渗透性较强、免疫效果较强的0.1%他克莫司滴眼液，可使术后排斥反应的发生率明显降低。在北京大学第三医院眼科中心，像Stevens-Johnson综合征这类因免疫异常导致失明的严重复杂病例很多，我们团队已经接诊治疗过几十例Stevens-Johnson综合征患者。这类患者最长的观察时间已超过10年，有些患者现在已由盲人状态转变为拥有视力的正常人。有一个Stevens-Johnson综合征患儿在4岁时由家长带领来医院就诊，当时家长想将该患儿送到盲人学校上学，在此之前抱着一线希望来找我看诊，经过治疗后，如今该患儿已上高中，一只眼的视力可达0.8，试想如果该患儿需要在手术后长期应用激素和免疫抑制剂，我想我们可能就不会为其进行手术。因此对于急重症Stevens-Johnson综合征患者，制定与其病情吻合的个体化手术设计，以及手术后进行密切的围手术期管理是非常重要的。Stevens-Johnson综合征患者手术的成功填补了该领域的一些空白，无论在术式创新，还是用药方法的选择上，都走出了一条过去无人走过的道路，也为此类患者的复明探索出了一条光明之路。

《国际眼科时讯》：您认为采用新的治疗方案对Stevens-Johnson综合征患者进行治疗时，眼科医师需要注意哪些问题？

洪晶教授

我们团队一直秉承创新，致力于为一些被认为“不可能”得到有效治疗的患者探索出可行的治疗方法。近几年我们角膜病团队一直沿着此方向探索，手术设计一定要符合眼部的解剖结构，同时还要考虑多方面的因素。因此在为Stevens-Johnson综合征患者设计手术时，首先要采用角膜移植的方法恢复角膜的透明性；第二是考虑到长期干眼后干细胞严重缺失，所以要采用干细胞移植的方法补充后续的细胞来源；第三是在早期阶段，角膜上皮细胞还不能恢复再生能力时，要在角膜表面添加一层羊膜进行覆盖。现在的羊膜一般可以维持一个月左右的时间，当羊膜脱落时，患者自身的角膜上皮就长上去了。对于疾病的早期管理，将手术后多方面的因素都考虑到，是保证手术成功率的一个关键因素。

Stevens-Johnson综合征患者手术后最大的问题就是严重的干眼和免疫排斥反应。我们的对策是采用自体血清来补充泪液不足和人工泪液无法补充的营养，同时使用强效的局部激素来替代全身激素、强效的局部免疫抑制剂来替代全身免疫抑制剂，减少全身副作用，增强局部免疫能力，以此保证远期的手术效果。

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