编者按:甲状腺相关眼病（TAO），作为Graves病最常见的甲状腺外表现，不仅影响患者的容貌和生活质量，严重时更可导致视力丧失，是临床医生面临的严峻挑战。在临床实践中，TAO的诊治常因涉及内分泌、眼科、影像科等多学科而变得碎片化，可能延误最佳治疗时机。在2025年8月1日~3日召开的第二十八次全军内分泌代谢病学术大会中，海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）内分泌科石勇铨、李拓教授团队以“直面危象：重症甲状腺相关眼病的内外科协作与前沿探索”为题展开了精彩报告，分享了TAO的相关知识、经典案例，以及TAO诊疗多模态的前沿探索。现整理如下，以飨读者。

石勇铨 教授

上海长征医院

教授、博士生导师

上海长征医院内分泌科名誉主任学科带头人

中华医学会内分泌学分会委员

上海市医学会内分泌学分会主任委员

上海市医师协会内分泌代谢病分会副会长

解放军医学会内分泌分会常委

解放军医学会内分泌专业青年委员会主委

中初保内分泌专委会副主委

《中国内科年鉴》副主编

李拓 教授

上海长征医院

副主任医师、副教授、博士生导师

上海长征医院内分泌科行政副主任

上海市医学会内分泌学分会委员兼秘书、甲状腺学组组长

以第一/通讯作者在Cell Discov、Nat Comm、JCI等SCI杂志发表论文37篇

认识TAO：定义、临床表现及治疗

1.TAO的定义：器官特异性自身免疫性疾病

TAO又称Graves眼病，是一种与甲状腺疾病密切相关的、以眼眶及眶周组织炎性浸润为特征的器官特异性自身免疫性疾病[1]。TAO的常见症状包括：畏光流泪、异物感、刺痛、眼胀、眼球自发痛或活动痛，眼脸退缩红斑、结膜充血水肿、泪阜水肿、眼球突出、眼球活动障碍，斜视、复视、暴露性角膜病变和视神经病变，甚至失明（图1）。此外，由于外观的改变和视功能的损害，TAO患者常伴有显著的焦虑、抑郁等精神心理问题，生活质量受到严重影响。

2.TAO的治疗：疾病状态是依据

TAO患者临床结局差异较大——轻度患者目前并不强调直接干预，以观察为主；中至重度或危及视力者需尽早接受TAO的干预治疗[2-4]。对TAO患者进行准确、全面的评估是制定个体化治疗方案的基石，评估主要围绕“临床活动性”和“疾病严重程度”两个维度。

临床活动性评分：判断TAO是否处于炎症活动期的关键指标（CAS），而活动期是免疫抑制治疗的最佳窗口期。初诊7分法（1项计1分，≥3分为活动期）：自发性眼球后疼痛、眼球运动时疼痛、眼睑充血、眼睑水肿、结膜充血、结膜水肿、泪阜肿胀。复诊10分法（≥4分为活动期）：在初诊7分法基础上增加突眼度增加＞2mm、眼球运动下降≥8°、视力减退（Snellen视力表下降≥1行）。

疾病严重程度分级：欧洲Graves眼病协作组（EUGOGO）提出的分级标准因其简明扼要、易于临床应用而被广泛采纳。该标准将TAO分为三级，直接指导治疗决策（表1）。EUGOGO标准对视神经受累和角膜溃疡等严重体征给予足够重视，便于临床及时诊断和采取紧急措施抢救视功能[5]。

3.中重度以上TAO患者受治疗条件约束较大

TAO的治疗决策是一个综合性过程，需全面考虑疾病的活动性与严重程度、病程、治疗效果、安全性、费用、药物可及性以及患者的个人意愿。总体而言，治疗策略因人而异，遵循分级管理的原则（表2）[5]。

糖皮质激素（GCs）凭借其强大的抗炎和免疫抑制作用，是目前国内外指南一致推荐的治疗中重度活动期TAO的一线药物，能有效减轻眼眶组织的炎症反应，改善软组织体征。GCs静脉治疗方案的选择较多（见图2）：

①标准周方案（累积4.5 g）：甲泼尼松龙0.5 g静脉滴注，每周1次，共6周，继而甲泼尼龙0.25 g静脉滴注，每周1次，共6周。

②改良月方案（累积4.5 g）：沈洁教授团队RCT研究[6]表明，采用月治疗方案（每月3次，隔天给药，每次0.5 g，共3个月）也可达到相似的治疗效果。另一前瞻性非随机单中心研究，采用改良的月治疗方案也得到相似的结果。

③高剂量周方案（累积7.5g）：甲泼尼龙0.75 g静脉滴注，每周1次，共6周，继而甲泼尼龙0.5 g静脉滴注，每周1次，共6周。用于伴有严重眼部软组织病变、严重眼球突出或复视的病情复杂的中重度活动期TAO。

④PLUS冲击方案（累积6~12 g）：石勇铨教授团队采用的方案是，甲泼尼龙0.5 g静脉滴注/d，连续3天，间隔14~21天，共4次，累积6 g阶段性评估。其累计周期短、不良反应低，更常用于伴有严重眼部软组织病变、严重眼球突出或复视的病情复杂的中重度活动期TAO。

案例回顾：1例重症TAO的诊断与治疗

1.患者基本情况

患者王先生，50岁，因“双眼畏光流泪伴复视9月余”入院。初见时，患者用手遮挡左眼，表情痛苦。

2.初步诊疗：眼科的视角

患者自述2024年1月起出现左眼突出、充血，双眼睑肿胀，伴有眼球活动痛、眼涩、畏光等，5月症状加重。发病前15个月前确诊“Graves病、甲状腺功能亢进”，长期接受抗甲亢药物治疗，但依从性不佳。当地眼科初步考虑为“病毒性角膜炎”，多次给予局部激素治疗，但效果甚微。

3.转诊：内分泌科的深入探查与鉴别诊断

由于患者症状持续恶化且有明确的甲亢病史，被转诊至内分泌科进一步诊治。内分泌科医生在接诊后，重新详细询问了病史，将主诉修正为“心慌、手抖15月，复视伴眼球突出9月”，并梳理出一条更清晰的疾病发展时间线：

• 2023年3月：出现心慌、手抖、怕热、体重下降等典型甲亢症状，确诊Graves病，开始甲巯咪唑片治疗，但甲功控制不理想。

• 2023年8~10月：相继出现右眼视力下降和复视，未予重视。

• 2024年1月：眼球突出、红肿等炎症表现加剧。

• 2024年4月：因甲功化验提示甲减而自行停用抗甲亢药物，导致病情波动。

• 2024年5月：眼部症状进行性恶化，出现眼睑闭合不全。

基于患者典型的甲亢病史和眼部表现，高度怀疑TAO。然而，对于单侧或不对称性眼球突出，必须进行严谨的鉴别诊断，以排除其他严重疾病，遵循“一元论”原则，谨慎排除他症风险——眼眶肿瘤、眼眶炎性假瘤、颈动脉-海绵窦瘘、Wegener肉芽肿等系统性血管炎、颅内占位性病变、重症肌无力。

4.最终诊断：TAO（CAS 7分，极重度）

经过全面的体格检查和辅助检查，最终诊断明确：

TAO：患者出现角膜暴露（角膜脱落）、眼睑闭合不全、双眼视力下降至0.3，根据EUGOGO分级标准，严重程度评定极重度/威胁视力。患者存在双侧球结膜水肿充血、眼睑水肿、泪阜肿胀、自发性眼球后痛和眼球运动痛，CAS评分为7分（活动期）。甲状腺功能检查证实甲亢未控制，甲状腺相关抗体（TPO-Ab, TG-Ab, TR-Ab）阳性。眼部B超显示双眼眼外肌弥漫性增粗。突眼度测量为右眼23 mm，左眼20 mm。

Graves病，甲状腺功能亢进症。

继发性骨质疏松症（甲状腺功能亢进症相关）。

5.制定综合治疗方案

针对患者极重度、活动期TAO合并甲亢的危重情况，多学科团队制定了综合的治疗方案：

• 甲亢治疗：使用甲巯咪唑片控制甲状腺激素合成，并用β-受体阻滞剂（美托洛尔）缓解心悸等高代谢症状。

• TAO核心治疗：立即启动大剂量静脉激素冲击疗法（甲泼尼龙500 mg/日，静脉滴注，连续3天，连续2周强化治疗），以迅速控制眼眶炎症，挽救视力。

• 眼部支持与保护：使用小牛血去蛋白提取物眼膏保护角膜，并进行外睑减张处理，防止角膜进一步损伤。

• 激素不良反应预防性治疗：同时给予抑酸药（奥美拉唑）、胃黏膜保护剂（铝碳酸镁）、补钾（氯化钾缓释片）及镇静药物（地西泮），以预防和处理激素的潜在副作用。

• 骨质疏松治疗：给予双膦酸盐、活性维生素D和钙剂，防治骨量丢失。

经过上述综合干预，患者的眼部炎症和全身症状得到了显著控制。眼部充血、水肿明显消退，眼球活动疼痛缓解，为后续的康复治疗创造了条件（图3）。这一案例充分体现了在面对重症TAO时，早期识别、准确评估以及内分泌科、眼科等多学科紧密协作的极端重要性。

前沿探索：人工智能在TAO诊疗中的应用

尽管临床评估和传统影像学在TAO诊疗中发挥着核心作用，但仍存在主观性强、无法精确定量等局限。构建客观、可推广的预测模型，对于实现个体化精准治疗意义重大。

1.基于AI的三维参数获取与模型构建

传统影像学评估多依赖于二维参数，而眼眶是一个复杂的三维结构。三维参数能更准确地反映病理变化，但手动勾画耗时耗力，且一致性差。人工智能（AI）技术的发展为解决这一难题提供了可能。

上海长征医院内分泌科团队与影像科团队利用深度学习算法（nnU-Net）[7]，通过200例TAO患者的MRI数据完成基于AI技术的三维ROI勾画及体积测算工具的训练，可快速、精准地获取各条眼外肌、泪腺、眶后脂肪、视神经等不规则物体的三维体积参数及信号强度。该AI工具仅需约120秒即可完成一个MRI序列的初步勾画，与经验丰富的影像医师相比，其ROI限定准确率高达93.9%，极大地提升了评估效率和客观性。

2.AI模型的诊断效能评估

团队进一步评价了基于AI获取的三维参数用于诊断TAO活动性和严重程度的效能。结果显示，在51例活动期与49例非活动期TAO患者中，结合了“眼外肌体积”和“信号强度”的多参数模型（Model 3）展现出最高的诊断效能，其ROC曲线下面积（AUC）优于单一参数模型；在14例轻度与86例中重度TAO患者中，同样是多参数模型（Model 3）表现最佳，能有效区分不同严重程度的患者（图4）。这表明基于AI的定量三维影像学分析，有望成为评估TAO病情的强大客观工具。

未来的终极目标是构建一个整合临床信息、实验室检查以及AI影像学参数等的多模态预测模型。这样的模型不仅能辅助诊断，更有可能预测疾病进展、治疗反应和远期预后，从而真正实现TAO的个体化、精准化管理。

结语:TAO是一种复杂的自身免疫性疾病，其临床管理面临严峻挑战。TAO的治疗需综合评估病程、分期分级、治疗效果、安全性、费用、药物可及性及患者意愿，并据此制定个体化方案。针对极危重度活动期TAO，治疗原则必须严格把握时间窗，以免疫调节与改善症状体征为核心目标。糖皮质激素作为国内外指南和共识推荐的治疗手段，虽存在一定风险，但通过治疗过程中的密切评估与联合外科干预，可显著提升疗效并降低潜在风险。

参考文献：

1. Bartalena L.J Endocrinol Invest.2014 Aug;37(8):691-700.

2. Tanda ML,et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Apr;98(4):1443-9.

3. Menconi F, et al. Thyroid. 2014 Jan;24(1):60-6.

4. Piantanida E, et al. J Endocrinol Invest. 2013 Jun;36(6):444-9.

5. 中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南,中华眼科杂志2022 年9 月第58 卷第9 期.

6. Li Z, Shen J，et al. J Clin Endocrinol Metab. 2023 Dec 21;109(1):36-45.

7. Zwijnen AW. Comput Biol Med . 2024 Sep:179:108853. 

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