编者按：在角膜移植进入成分化时代的今天，后弹力膜角膜内皮移植术（DMEK）因其视觉质量优异、恢复快速、免疫排斥率低等优势而备受关注。然而，植片上下颠倒是该术式主要的并发症之一，直接决定手术成败。第二十九届全国眼科学术大会（CCOS 2025）上，华中科技大学同济医学院附属同济医院李贵刚教授系统分享了"DMEK术中植片上下颠倒的识别与处理"的宝贵经验，为临床医生提供了重要的技术指导。

专家简介

李贵刚 教授

教授、主任医师、博士生导师

华中科技大学同济医学院附属同济医院 眼科主任

中华医学会眼科分会角膜病学组 委员

海峡两岸医药交流协会眼科分会眼表及泪液学组 委员

中国医药教育协会眼角膜移植培训（项目）基地 主任委员

2011年2月-2012年2月美国眼表研究与教育中心 (OSREF) 访问学者，2016年11月美国LUSK眼科中心进修角膜内皮移植术，2023年7月访问德国埃尔朗根-纽伦堡大学眼科中心。主要研究方向：角膜病及眼表疾病，角膜缘干细胞微环境调控与再生，角膜缘类器官的体外构建及应用，眼库技术。累计完成角膜移植手术2000余例。主持国家自然科学基金4项，省部级课题7项，作为第一或通讯作者在Nature Communications，Adv Funct Mater，Chemical Engineering Journal，IOVS等杂志发表学术论文72篇（其中SCI期刊34篇），授权专利10项（发明4项，实用新型6项）。

角膜移植进入精准时代：DMEK面临的核心技术挑战

角膜移植已从传统的穿透性角膜移植术（PKP）发展为包括板层角膜移植术（LKP）、深板层角膜移植术（DALK）、角膜内皮移植术（EK）和角膜缘干细胞移植术（LSCT）等多种成分化术式。对于角膜内皮失代偿患者而言，DMEK提供了最接近生理结构的治疗方案。这类患者通常表现为视力严重下降、角膜基质水肿和上皮大泡形成，内皮细胞密度显著降低且形态异常，被称为"白内障医生的噩梦"。

DMEK手术的关键步骤包括去除病变后弹力膜内皮组织、制作供体植片、植片植入前房、展平固定以及最关键的区分内皮面朝向。尽管该术式具有诸多优势，但术中并发症相对复杂。有研究表明[1]，供体角膜植片内皮细胞面上下方向颠倒的发生率可达13.5%，成为导致手术失败的重要原因。

掌握植片定向四大方法

方法一：不对称符号标记法

美国波特兰Lions VisionGift眼库开发的“S形印章”技术为植片颠倒提供了创新的预防性解决方案[2]。该技术在角膜植片制备阶段，通过在角膜基质上开2mm小窗，用蓝色标记染料（角膜移植专用）在后弹力膜面印上S形标记。术中通过手术显微镜透过患者基质层观察，正向"S"提示方向正确，反向"S"则提示上下颠倒。实验验证显示，S形标记仅造成0.6%的内皮细胞丢失，占总体制备损失的不到十分之一，安全性极高。这项技术直观易学，能够有效消除医源性植片颠倒导致的手术失败，但需要眼库的配合和术前准备。

方法二：气泡法

德国眼科专家开发的“气泡-轻敲”技术巧妙利用了植片的天然弹性特性[3]。术中在植片下方注入直径约1—3mm小气泡，然后轻敲角膜表面观察植片边缘反应。如果植片方向正确，边缘不会移动；如果颠倒植入，边缘会向虹膜方向卷曲。该技术在500例手术中实现了零颠倒植入率，需要再次气泡复位的概率为4.8%，无需特殊设备或预先标记，即使在复杂病例中也能安全应用。

方法三：术中OCT

法国巴黎团队将光谱域OCT直接集成在手术显微镜中，为植片方向识别提供了革命性解决方案[4]。该系统能够通过5μm轴向分辨率的高清OCT图像实时评估植片方向，即使在严重角膜水肿影响直接观察的情况下也能准确判断。研究显示，14例连续病例均成功识别植片方向，平均展开时间仅6.1分钟，相比传统方法显著缩短。该技术不仅避免了额外的植片操作，减少内皮细胞损伤，还能扩大DMEK手术适应证至严重水肿病例。

方法四：Moutsouris Sign的假阳性警示

Moutsouris Sign[5]是以希腊眼科医生Moutsouris命名的一种植片方向识别方法。原理是将一根细钝针头插入前房，置于已染色的植片卷曲边缘的上方，如果植片方向正确（内皮面朝下，Descemet面朝上），针头会滑入卷曲边缘的“卷”中，此时针头尖端被蓝色膜覆盖，看起来变蓝，则Moutsouris征阳性；如果植片上下颠倒（内皮面朝上），针头无法进入卷曲边缘，不会变蓝，则Moutsouris征阴性。但Moutsouris Sign在临床应用中可能出现假阳性结果，例如Bardan AS[6]发现细针可能从颠倒植片卷曲筒的下方通过，导致误判植片方向为正确。这一发现强调了单一征象判断的局限性，建议与其他方法交叉验证，确保准确识别植片方向。

植片颠倒处理策略：翻正术

荷兰鹿特丹团队首次系统报告了DMEK术后植片颠倒的处理方法[7]。研究涵盖4例术后1-14天发现植片颠倒的病例，成功采用了两种翻转技术。"水流冲击法"是首选方案，在前房内直接用平衡盐水冲刷分离颠倒植片，然后重新定向贴附，避免组织的反复操作损伤。"体外翻转法"虽然操作更彻底，但内皮细胞损失较大，6个月时损失率可达77%。研究的重要发现是，即使植片在前房内自由漂浮超过2周，内皮细胞仍可保持2000以上/mm²的密度和良好活力。4例患者中3例成功，仅1例因中央持续性脱离需要重做DMEK。这一创新治疗策略不仅节约了珍贵的供体组织，降低了感染风险，更为患者避免了二次手术的痛苦和费用。

图6.水流冲击法DMEK植片内皮翻正术

总结

DMEK术中植片上下颠倒是一个不容忽视的严重并发症，发生率相对较高，需要临床医生具备敏锐的识别能力和及时的处理技能。通过建立标准化的预防、识别和处理体系，结合不同医疗中心的资源配置选择合适的技术组合，可以显著降低植片颠倒的风险，提高DMEK手术的成功率。随着技术不断发展和经验积累，DMEK将为更多角膜内皮疾病患者带来光明的希望。

参考文献：

[1] Bardan AS, Goweida MB, El Goweini HF, Liu CS. Management of Upside-Down Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty: A Case Series. J Curr Ophthalmol. 2020 Apr 30;32(2):142-148. doi: 10.4103/JOCO.JOCO_102_20. PMID: 32671296; PMCID: PMC7337025.

[2] Veldman PB, Dye PK, Holiman JD, Mayko ZM, Sáles CS, Straiko MD, Stoeger CG, Terry MA. Stamping an S on DMEK Donor Tissue to Prevent Upside-Down Grafts: Laboratory Validation and Detailed Preparation Technique Description. Cornea. 2015 Sep;34(9):1175-8. doi: 10.1097/ICO.0000000000000522. PMID: 26147839.

[3]Perdikakis G, Fili S, Vastardis I, Kohlhaas M. The correct graft orientation during descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) using the "bubble-tap" technique. Int Ophthalmol. 2021 Jul;41(7):2329-2337. doi: 10.1007/s10792-021-01786-1. Epub 2021 Mar 17. PMID: 33730315.

[4] Saad A, Guilbert E, Grise-Dulac A, Sabatier P, Gatinel D. Intraoperative OCT-Assisted DMEK: 14 Consecutive Cases. Cornea. 2015 Jul;34(7):802-7. doi: 10.1097/ICO.0000000000000462. PMID: 26002152.

[5]Dapena I, Moutsouris K, Droutsas K, Ham L, van Dijk K, Melles GR. Standardized "no-touch" technique for descemet membrane endothelial keratoplasty. Arch Ophthalmol. 2011;129(1):88-94.

[6]Bardan AS, Goweida MB, El Goweini HF, Liu CS. Management of Upside-Down Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty: A Case Series. J Curr Ophthalmol. 2020;32(2):142-148.

[7] Dragnea DC, Nobacht S, Gericke A, Parker J, Oellerich S, Ham L, Melles GRJ. Postoperative Repositioning of Inverted Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty Grafts. Cornea. 2019 Feb;38(2):162-165. doi: 10.1097/ICO.0000000000001796. PMID: 30346342.

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