编者按

HLA-B27是一类主要组织相容性复合物表面抗原，存在机体所有有核细胞表面，淋巴细胞表面含量丰富，阳性率在不同种族之间有显著差异。HLA-B27与脊椎关节炎（SPA）关系十分密切，葡萄膜炎可以是其首发症状。SPA是一大类疾病，包括强直性脊柱炎（AS）、反应关节炎(ReA)、银屑病性关节炎（PsA）以及肠炎相关性脊柱关节炎。Vision China 2023会议期间，山东大学齐鲁医院吴欣怡教授系统地诠释了这四类疾病的临床特点及眼部病变特点，为眼科同道奉上了精彩的学术大餐。

详解：AS的临床特点及眼部表现

AS是以人体中轴关节受累为主慢性全身性自身免疫病，AS全球患病率在普通人群中为9~30/10000，平均发病年龄为25岁左右，高峰在15~35岁，15%的AS患者在16岁之前出现症状。国内AS男女发病比例是（3.09~4.07）：1，约25%的AS患者一生中会发生前葡萄膜炎。

一、临床特点

• 脊柱和骶髂关节炎症，异常的骨重塑和强直，弯曲消失；

• 多在45岁之前发病，63~92%的患者首发症状为背部疼痛；

• 腰骶部疼痛、背痛，多在凌晨加重，有时影响翻身和活动；

• 不少患者可有胸痛、颈部疼痛,腰椎、胸椎、颈椎强直或活动受限；

• 骶髂关节MRI显示：骨髓水肿或脂肪沉积，侵蚀结构性改变；钆造影显示滑膜炎和腱鞘炎；

• 重复MRI动态显示炎症性骶髂炎，多局限于男性、HLA-B27（+）的患者；

• 其他关节受累，如膝关节、肘关节、踝关节、肩关节，可出现肌腱炎。

三、其他关节外病变
10%以上的AS患者伴银屑病；5%~10%的AS患者伴炎症性肠病（IBD）；AS伴葡萄膜炎患者的HLA-B27（+）率和男性发病率明显高；AS伴银屑病或IBD患者的HLA-B27阳性率较低；脊柱和周围骨骼的骨质疏松症在AS中很常见，脊柱僵硬和骨小梁内骨质疏松，这些AS患者脊柱骨折率高达10%。

四、AS伴发AAU流行病学特征
多因素分析表明，AAU的发生与病程呈正相关，随病程延长患病率逐渐升高；病程<10年、10年≤病程<15年、15年≤病程<20年、病程>20年AAU的发生率分别为17.4％、23.3％、28.7％和38.5％。Stolwijk等回顾性分析研究中，将AS患者与年龄、性别相匹配的28591例健康人的患病率进行比较，发现AS患者AAU的发生比例为11.4%，AS患者AAU的发病率为8.9/1000人年；AS患者AAU的20年累积发病率为24.5%；AS患者发生AAU的风险是健康人群的15.5倍。非洲人群因HLA-B27阳性率低，AS发病率极低，AS患者也罕见伴发葡萄膜炎。

五、AS伴发葡萄膜炎与HLA-B27相关性

• HLA-B27是前葡萄膜炎最强相关的遗传风险因素。AAU中55%的病例与HLA-B27有关，复发性急性虹膜炎中，比例上升至70%。
• HLA-B27与(+)AAU患病风险增加了23倍。荷兰，前葡萄膜炎的发病率为0.23%，而HLA-B27（+）的人群中，发病率达1% ；台湾AAU病例中与HLA-B27相关的占81%；杨培增教授等研究发现中国大陆的AAU患者HLA-B27阳性率为63%。
• AS是HLA-B27 (+) UV最常见合并症类型。90%的AS患者为HLA-B27（+），每一AS患者终身发生UV的几率高达50%。
• AS与HLA-B27关系密切。HLA-B27(+)发生 AS 危险是 HLA-B27(-)个体的 100 倍，其中约 25%的患者伴发葡萄膜炎,多数为急性非肉芽肿性前葡萄膜炎。
• 发病率：男性是女性2.5-3倍。
• 非洲人群因HLA-B27阳性率低，AS发病率极低，AS患者也罕见伴发葡萄膜炎。

论述：ReA的临床特点及眼部表现

ReA是一种继发于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染（沙眼衣原体、沙门氏菌等）后出现的急性非化脓性关节炎，其典型表现为尿道炎-结膜炎-关节炎三联征。ReA通常在感染后1~3周出现（最长达6周），关节症状在原发感染清除后出现，滑膜液培养呈阴性（自身免疫反应被过度刺激或沉积在关节内的细菌抗原引起），抗原是革兰氏阴性细胞内需氧菌，荚膜中含有LPS（细菌脂多糖），阳性者关节炎更严重，约25%的ReA患者伴有前葡萄膜炎，与HLA-B27（+）高度相关，30~80%的患者HLA-B27（+）。最常见于20~40岁年轻人，儿童少见，通常由胃肠道感染引发，由沙眼衣原体引发的病例在男性中常见，年发病率在1~30/10万之间，取决于特定地区的抗原频率。

一、临床特点

• 关节炎：常见下肢大关节不对称关节炎；少见上肢小关节轻度关节炎。

• 关节外：手指炎、末端炎或粘液囊炎；30%的患者有急性炎症性背痛，在夜间加重，并辐射至臀部。

• 皮肤：约20-40%患反应性关节炎的男性出现环状龟头炎；在脚底出现小而硬的结节（混合角化病），手掌不常见；口腔溃疡可短暂出现，无痛，不易发现。

• 心脏：约10%ReA患者，病程较长患者出现心脏相关症状：主动脉反流、心脏传导障碍和心包炎。

• “雷特综合征”（Reiter's syndrome）某些反应性关节炎表现为“雷特综合征”，三联征为：大关节炎性关节炎、男性尿道炎和女性宫颈炎、眼部炎症(主要是结膜炎或葡萄膜炎)。

阐明：PsA的临床特点及眼部表现

PsA是一种与银屑病相关的炎性关节病，受环境和遗传因素影响，特定的HLA易感基因决定银屑病关节炎的不同亚型。欧美国家 PsA 患者数量占全球银屑病患者总量中的比例为 6%~48%，欧美国家PsA 在银屑病患者中发病率约为20%~25%；我国 PsA 在银屑病患者中发病率约为 0.69%。HLA-B27在40~50%PsA患者中呈阳性。PsA发病高峰年龄约为 40 岁，男女比例相等。根据Moll&Wright 的分型准则 （MWSC）将PsA分为五型：Ⅰ型，非对称性少关节型，受累关节< 4 个，一般为肢端关节；Ⅱ型，对称性多关节型，受累关节为≥4 个，并出现关节的对称性病变；Ⅲ型，残毁性关节炎型，受累关节出现严重的器质性病变，出现骨溶解现象，临床表现为患肢肢体缩短，关节畸形等；Ⅳ型，远端指间关节型，病变只出现在手和足的远端指间关节；Ⅴ型，脊柱型，患者的症状和AS的症状相似。

一、临床特点

• 特征性表现：关节滑膜炎，肌腱起止点炎，指（趾）炎，骶髂关节炎/脊柱炎，皮肤和甲银屑病病变；

• 多为远端指间关节病变，伴有比较明显的银屑病样皮损和甲损；

• 脊柱：呈现不对称性改变，并以跳跃式疼痛症状为特点；

• 影像：为关节部位呈现笔帽样的改变；

• 类风湿因子（rheumatoid factor，RF）阴性（血清滴度结果通常会＜1：80）。

解析：IBD的临床特点及眼部表现

IBD为累及回肠、直肠、结肠的一种特发性肠道炎症性疾病，由肠道微生物异常和持续免疫反应引起胃肠道非特异性炎症，是个体遗传易感性催化、环境或微生物因素与免疫反应之间复杂的相互作用，包括溃疡性结肠炎( ulcerative colitis，UC) 和克罗恩病( Crohn＇s disease CD) 。HLA-B27和肠道炎症在IBD（主要是CD）发病中起重要作用。

一、临床特点

• 肠道症状：腹痛、腹泻、血便或粘液脓血便，病程多在４～６周以上；可伴有关节、皮肤、黏膜、眼、肝胆等器官受累的肠外表现。

• 最常见三大肠外表现：关节病变、代谢性骨病、眼部病变，中关节损害（外周关节炎、柱关节炎）发生率较其他肠外表现发生率高。

• 眼部表现：4% ~ 29%患者存在眼部症状，主要以表层巩膜和葡萄膜炎最常见，少见视网膜炎、脉络膜炎、视神经炎、视网膜血管炎等。

• 浅层巩膜炎：巩膜和结膜充血、瘙痒和灼热，通常不影响视力。浅层巩膜炎在CD患者中更常见，常与IBD肠道炎症活动性有关。

• 葡萄膜炎：多为前葡萄膜炎，常为双眼，病程较长，症状较多，严重者可失明。

• 葡萄膜炎与IBD肠道炎症活动性无关。

总结

上述四种疾病属于血清阴性脊柱关节病，任何血清阴性脊柱关节病均可出现眼部病变，眼部表现发生频率因疾病种类而异。AS最可能出现单侧AAU，AS和反应性关节炎更可能出现典型前葡萄膜炎，IBD和PsA最可能与双侧眼部疾病和炎症相关，PsA或IBD患者可能以非经典方式出现，包括双侧葡萄膜炎、隐匿性发病、慢性病程、非葡萄膜炎性眼炎。伴有眼部IBD患者，其他肠外表现，特别是结节性红斑和周围性关节炎更为常见；在PsA中，葡萄膜炎在轴性关节病中比周围性关节炎更常见。吴教授强调，AAU是HLA-B27（+）血清阴性脊柱关节病最常见眼部表现，其他眼部表现包括表层巩膜炎、巩膜炎、角膜炎、中间或后葡萄膜炎和眼眶炎症等。葡萄膜炎一般先于脊椎关节病的发展；风湿病症状通常在眼部症状出现之前出现。通常眼部炎症引起了患者注意，眼科医生可能是首诊医生。严重复发性或慢性眼部炎症，需全身治疗，TNF-α抑制剂最为重要。

吴欣怡 教授

山东大学二级教授

博导，山东大学荣聘教授

曾任眼科住培基地主任

曾任山东省卫健委眼科住培基地质控组长

山东省医药卫生领军人才和杰出学科带头人

山东省卫生厅、山东大学知名专家

中华医学会眼科分会委员兼免疫学组组长

中国医师协会眼科医师分会委员，山东省医学会眼科学分会副主任委员

《中华眼科杂志》、《中华实验眼科杂志》、《眼科新进展》《国际眼科纵览》等杂志编委

国家自然科学基金委员会、科技部、教育部家及山东省科技厅评审专家

多次获得教育部、山东省科技厅科技进步二等奖，在感染性角膜病临床和基础研究；组织工程角膜、干细胞研究等方面开展了大量的工作

先后多次获得国家自然科学基金面上项目的资助。主编著作2部，发表文章220余篇

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