编者按：干眼(DED)是一种常见的眼部疾病，按潜在发病机制分为水液缺乏型DED(ADDE)和蒸发过强型DED(EDE)。由于临床体征与症状常不匹配，DED的诊断和病情评估具有一定的挑战性。近期发表在Clinical Ophthalmology杂志上题为“How Can We Best Diagnose Severity Levels of Dry Eye Disease: Current Perspectives”的综述文章，回顾了DED的传统诊断方式、相关影像诊断与即时检验（point-of-care testing, POCT），有助于临床医生更好地甄别DED患者并评估病情。

传统DED诊断方式

既往诊断DED主要通过病史询问、眼睑和睑板的体格检查、问卷调查，以及辅助检查相结合来实现，而传统的辅助检查包括角膜染色、泪膜评估、结膜染色、泪膜破裂时间(TBUT)和Schirmer测试。

问卷调查可以评估和量化患者的DED主观症状，通过评分实现更好的患者随访，最常用的问卷包括眼表疾病指数量表(OSDI)和美国国立眼科研究院视功能问卷(NEIVFQ-25)。

裂隙灯检查有助于发现眼睑、结膜、角膜和泪膜的异常，对于OSD的整体评估十分有益。

TBUT是对泪膜稳定性的评估。正常情况下TBUT>8~10s，如TBUT＜5~10s，表明患者有轻度至中度DED。TBUT能达到75%的敏感性和60%的特异性。

Schirmer泪液分泌试验(STT)用于定量测量疑似患有DED的患者在固定时间段内泪腺产生的泪液。STT I试验测量总泪液产生量，包括基础泪液和反射泪液。

STT II试验在局麻下刺激泪腺反射5min，条带润湿长度数值在10~33㎜之间为正常。ADDE患者STT评分降低，评分低于5㎜常见于中度至重度水液缺乏。

泪液功能指数用于评估泪液的产生。滴注10μL荧光素5min后，对Schirmer滤纸润湿量进行定量，并将颜色强度与比色卡进行比较。荧光素染料颜色褪色的速度就是泪液清除率，而泪液功能指数则是用STT1的值除以泪液清除率得到的计算结果。泪液功能指数低于96提示为DED，低于34则提示干燥综合征。与单独泪液清除率或STT1相比，该功能指数提高了诊断DED的敏感性和特异性。

丽丝胺绿(LG)、玫瑰红(RB)和荧光素等活性染料用于诊断OSD、评估泪膜质量和干燥严重程度。眼表细胞损伤将导致染料吸收并导致染色，染色水平通常与水液缺乏的严重程度相匹配，但局限则在于眼表损伤和DED特异性染色与患者症状之间不存在明确的关系。

印迹细胞学检查是一种微创、快速且灵敏的收集结膜上皮细胞、杯状细胞和炎症细胞的方法，将适当的染色技术结合显微镜观察评估，是眼表活检的改进替代方法。

诊断性影像检查

睑板腺功能障碍(MGD)和睑缘炎是常见的OSD，通常与DED和眼部过敏（OA）相关。数字成像有助于睑缘炎和MGD的鉴别诊断，无创性检查如角膜地形图、像差测量、干涉测量和共聚焦显微镜等可用于评估泪膜破裂时间和泪膜稳定性。MGD以眼睑后缘改变为特征，具体包括显著的血管发育、睑板腺分泌物混浊或增厚以及腺体孔口堵塞，进而影响泪膜脂质成分和整体泪液质量。

角膜地形图和高速视频角膜镜检查可评估表面不对称指数(SAI)、表面规则性指数(SRI)等指标，以评估泪膜稳定性和角膜表面规则性，检测到的不规则现象越多，潜在的泪膜不稳定/DED就越严重。

干涉测量法基于从脂质层表面反射的光与从泪膜脂质层和水层之间界面反射的光之间的干涉，可用于评估脂质层的厚度和质量。薄脂质层（小于60nm）与DED相关，而DED症状的减轻通常与厚脂质层（超过75nm）相关。

睑板腺成像是一种评估睑板腺结构的方法，能客观记录睑板腺变化，例如扩张、截断和丢失。

波前像差测量可以识别泪膜不稳定造成的高阶像差，与泪膜不稳定性相关的泪膜厚度的改变和不规则性可导致高阶像差，进而导致视网膜图像质量降低。
眼前段光学相干断层扫描(OCT)可以量化泪膜的各项指标，包括泪液量、泪河高度、泪膜厚度和横截面。

共焦显微镜可以捕获角膜所有层的图像，包括基底角膜神经密度和形态、炎症细胞的存在以及杯状细胞和结膜炎症。

前沿的POCT技术

泪膜对于维持眼表的健康至关重要，并包含了众多潜在的生物标志物。早期检测泪液渗透压、乳铁蛋白、总IgE和基质金属蛋白酶9(MMP-9)等客观生物标志物，有助于快捷而针对性地开展治疗干预和疾病监测。

泪液渗透压升高被认为是DED的标志。TearLab渗透压计在20s内收集50nL泪液样本后，使用阻抗测量泪液渗透压（表1）。渗透压>308mOsms/L提示轻度DED，高于312mOsms/L则提示中至重度DED。

表1 前沿的POCT

由泪腺腺泡细胞产生的乳铁蛋白在DED患者泪膜样本中的水平异常，表明乳铁蛋白可以作为DED的新型生物标志物。乳铁蛋白是泪膜体积和稳定性的关键预测因子，正常泪液中的乳铁蛋白浓度为2.2mg/mL，而ADDE中乳铁蛋白浓度低于0.9~1.1mg/mL的临界值。乳铁蛋白浓度对治疗有反应，可用于治疗监测。

基质金属蛋白酶9(MMP-9)由上皮细胞产生，涉及伤口愈合、组织重塑和炎症。泪液MMP-9水平增高在OSD患者中很常见，被认为是高敏感性的OSD标志物。泪液MMP-9正常浓度为3~40ng/mL，中至重度DED患者可能超过40ng/mL。
OA是对多种过敏原的结膜炎症反应，局部产生的IgE通过血泪屏障同化到泪液中，导致泪液中IgE水平较高。已知慢性OA会导致DED，可分为泪液产生减少或蒸发性DED。泪液IgE浓度≥80ng/mL提示患有过敏性结膜炎，而监测泪液总IgE浓度的变化有助于病情及疗效评估。

结论:DED是一种复杂的多因素疾病，经常诱发OA或与OA并存。DED和OA都会导致泪膜不稳定和眼表炎症，进而引发慢性症状。相较于传统诊断方法，前沿的POCT技术可提高诊断和治疗监测的准确性，在影像检查的辅助下，可以提高患者对治疗计划的依从性。

参考文献

Chester T, Garg SS, Johnston J, Ayers B, Gupta P. How Can We Best Diagnose Severity Levels of Dry Eye Disease: Current Perspectives. Clin Ophthalmol. 2023;17:1587-1604.

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