编者按:面部皮肤与眼表解剖毗邻且功能互通,湿疹、红斑、鳞屑等常见皮肤病变常成为眼表损伤的“预警信号”。Stevens-Johnson综合征、自身免疫性大疱病、鱼鳞病等面部皮肤病,虽致病机制不同,却均可通过机械损伤、微环境失衡等途径威胁眼表健康[1]。本文聚焦这三类高致盲风险的少见疾病,深入探讨其“皮肤-眼表”交互机制与诊疗策略。北京同仁医院何彦教授带来权威解读,精彩不容错过。
专家简介
何彦 教授
北京同仁医院眼角膜科副主任(主持工作),北京同仁眼库副主任(主持工作),眼科学博士,教授,研究员,副主任医师,博士研究生导师。主攻角膜移植的免疫耐受诱导及特殊免疫性眼表病变研究。主持国家自然科学基金4项,省部级课题5项。在Adv Sci,Am J Transplant,Stem Cell Res Ther等杂志发表SCI论文40余篇。
Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症
SJS/TEN是致死性的皮肤黏膜疾病,表现为出血性红斑、水疱、泛发性表皮松解剥脱[2]。
【疾病特征】
1.诊断分型:SJS(皮肤剥脱<10%体表)、SJS-TEN重叠(15~30%)、TEN(>30%)[2][3]。
2.病因机制:95%为药物诱发超敏反应[4]。
3.黏膜受累:眼部/口腔/生殖道黏膜水疱发生率>80%,呼吸道/消化道亦可累及[2]。
4.临床转归:总体死亡率达20~50%,存活者多遗留严重并发症[8]。
【眼表损伤机制】
1.急性期特征(发病2周内):结膜充血, 全眼表上皮剥脱, 眼部损伤程度与皮肤病变非正相关[5]
2.慢性期改变(>3月):重度干眼, 睑球粘连, 角膜瘢痕[6]
【何彦教授团队发现】
研究纳入急性期患者(n=10)与健康对照(n=11),发现:
1.干眼特征:主观症状异常,客观体征早期无差异,但睑板腺功能障碍显著(P<0.05),最终均进展为蒸发过强型干眼。
2.细胞病理改变:
- 杯状细胞密度下降53%(69.18 vs 150.18cells/mm²)。
- MUC5AC+杯状细胞减少31%(50.11 vs 72.33cells/mm²)。
- 眼表鳞状化生达最高Nelson分级。
3.炎性风暴:
- 泪液16种细胞因子显著上调(GM-CSF、TNF-α等)。
- TNF-α和IL-10分别升高32倍和20倍。
【阶梯化治疗策略】
1.急性期(需高度重视睑缘治疗):
- 强化局部抗炎:糖皮质激素+免疫抑制剂滴眼液。
- 修复眼表:自体血清+人工泪液。
- 物理屏障:必要时羊膜移植。
2.慢性期(终身管理):
- 持续抗炎:低浓度环孢素A滴眼液。
- 腺体维护:脉冲式强脉冲光治疗。
- 功能重建:严重睑球粘连需黏膜移植 。
自身免疫性大疱性皮肤病(AIBD)
【AIBD核心特征】
AIBD是由自身抗体攻击表皮/真皮连接结构引发的器官特异性免疫疾病,可分为表皮内水疱型(如天疱疮)和表皮下水疱型(如类天疱疮)[7]。
【临床特点】
皮肤表现:荨麻疹样皮损、张力性水疱及糜烂结痂。
- 黏膜受累:眼、口、鼻、生殖器等黏膜病变发生率>70%。
- 病程特征:慢性反复发作、异质性强、早期诊断困难。
- 诊断挑战:依赖有创活检,可能加重瘢痕。
- 严重亚型:黏膜类天疱疮(MMP)中80%累及眼部,进展为眼瘢痕性类天疱疮(OCP),晚期表现为睑球粘连、角膜瘢痕、重度干眼及不可逆视力丧失。
【何彦教授团队发现】
针对22例AIBD患者(天疱疮15例/类天疱疮7例)及21例健康对照开展眼表损伤与生活质量研究:
1.生活质量评估:身体机能、社会功能、情绪功能均受严重影响,与OSDI、Schimer I、TBUT线性相关。
2. 眼表病理特征
- 客观损伤:角膜混浊、睑球粘连、混合型干眼、泪液炎症因子中MIP-1β、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8均有上升。
- 细胞改变:结膜杯状细胞密度↓54%(P<0.001)、鳞状化生(Nelson分级IV级占73%)。
3. 亚型差异天疱疮与类天疱疮眼表损伤程度无统计学差异(P>0.05),提示所有AIBD亚型均需系统眼科评估。
【阶梯化治疗策略】
1.眼表治疗注意点:
- 患者有泪液细胞因子升高,严重眼表鳞状化生;
- 注意慢性反应,需减少慢性损害和瘢痕形成。
2.治疗:如果早期未予正确诊治,则预后极差
- 了解全身治疗情况,可使用单克隆抗体。
- 人工泪液润滑。
- 抗炎(低浓度环孢素滴眼液+激素)+他克莫司FK506。
- 手术:羊膜移植、结膜囊重建术、眼睑手术需要慎重。
鱼鳞病
鱼鳞病(Ichthyosis)是一组具有遗传异质性的皮肤病,以皮肤角化异常导致表皮增厚及广泛鳞屑[9]为特征,其眼部并发症直接影响患者视功能与生存质量。
【遗传分型】
- 常染色体显性:寻常型(患病率1:1000)、表皮松解性角化过度型。
- 常染色体隐性:板层状型、丑角样型(<1:100,000)。
- X连锁型及综合征型(如KID综合征)。
【眼部受累表现】
1.角膜缘干细胞缺乏:慢性角膜炎主因。
2.瘢痕性睑外翻(最常见):引发暴露性角膜病变。
3.泪小点异常:加重干眼症状。
4.干眼:泪膜不稳定及黏蛋白减少。
5.角膜新生血管化:KID综合征中显著影响视力。
【角膜炎-鱼鳞病-耳聋(KID)综合征】
KID综合征是一种极为罕见的常显遗传病,全球累计报道病例不足百例[10]。研究表明,约86%的KID综合征患者(14名中的12名)存在不同程度的角膜炎[11],且GJB2基因常显突变是主要病因。
临床特点
- 三联征:角膜新生血管化、红斑角化皮肤、双侧感音性耳聋。
- 角膜特征:复发性上皮缺损、基质纤维化与瘢痕形成。
- 眼睑角化过度。
【阶梯化治疗策略】
局部保湿最重要。
1.抗感染:监测细菌、真菌、病毒感染。
2.抗炎:局部糖皮质激素与免疫抑制剂。
3.抗血管化:严重者局部应用抗VEGF药物(如贝伐单抗)进行干预。
4.手术矫正:睑外翻矫治、羊膜/角膜移植。
【综合管理】
人工泪液/自体血清缓解干眼;氯替泼诺短期抗炎;定期评估眼表及视功能。
小结
面部皮肤病与眼表健康的关联远超想象,可不同程度影响患者的眼表情况和生活质量,并且眼表病情进展往往不可逆,因此相关科室医生需密切关注患者的眼部情况,也请患者“摘下口罩,撸起袖子”。配合眼专科早发现、早干预、早诊治,辨证的选择用药和手术,对患者改善预后意义重大。
参考文献
1. Tan JCK, Tat LT, Francis KB, Mendoza CG, Murrell DF, Coroneo MT: Prospective study of ocular manifestations of pemphigus and bullous pemphigoid identifies a high prevalence of dry eye syndrome. Cornea 2015, 34(4):443-448.
2. Kohanim S, Palioura S, Saeed HN, Akpek EK, Amescua G, Basu S et al: Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis--A Comprehensive Review and Guide to Therapy. I. Systemic Disease. Ocul Surf 2016, 14(1).
3. Shanbhag SS, Rashad R, Chodosh J, Saeed HN: Long-Term Effect of a Treatment Protocol for Acute Ocular Involvement in Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis. Am J Ophthalmol 2019, 208:331-341.
4. Frantz R, Huang S, Are A, Motaparthi K: Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: A Review of Diagnosis and Management. Medicina (Kaunas) 2021, 57(9).
5. Chow LLW, Shih KC, Chan JCY, Lai JSM, Ng ALK: Comparison of the acute ocular manifestations of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Chinese eyes: a 15-year retrospective study. BMC Ophthalmol 2017, 17(1):65.
6. Kohanim S, Palioura S, Saeed HN, Akpek EK, Amescua G, Basu S et al: Acute and Chronic Ophthalmic Involvement in Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis - A Comprehensive Review and Guide to Therapy. II. Ophthalmic Disease. Ocul Surf 2016, 14(2):168-188.
7.Schmidt E, Spindler V, Eming R, Amagai M, Antonicelli F, Baines JF et al: Meeting Report of the Pathogenesis of Pemphigus and Pemphigoid Meeting in Munich, September 2016. J Invest Dermatol 2017, 137(6):1199-1203.
8. Yang, Min-Suk et al. “Incidence of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: A Nationwide Population-Based Study Using National Health Insurance Database in Korea.” PloS one 2016 vol. 11,11 e0165933.
9. Al-Amry MA. Ocular manifestation of Ichthyosis. Saudi J Ophthalmol. 2016 Jan-Mar;30(1):39-43.?
10. Wonkam A et al. BMC Med Genet. 2013 Aug 7;14:81.
11. Mazereeuw-Hautier J et al. Br J Dermatol. 2007 May;156(5):1015-9
12. Miao H et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2021 Mar;19(3):341-350.
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条评论
Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.