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作为眼睛屈光结构的重要组成部分，角膜和晶状体是保证拥有完美视觉质量的重要组成结构。角膜手术及IOL手术是眼科手术领域的热点话题，更是历代眼科学者争相学习、研究的经典技艺。本期参天眼科学院—参天刀客特邀温州医科大学附属眼视光医院瞿佳教授担任大会主席，携温州医科大学附属眼视光医院陈蔚教授、俞阿勇教授以及陈世豪教授，为各位眼科同道带来一场角膜及IOL的手术盛宴。
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二型波士顿人工角膜治疗严重干眼致盲性角膜病
温州医科大学附属眼视光医院 陈蔚教授
全身免疫异常相关性干眼为一种特殊的干眼类型，会导致严重眼表疾病，甚而致盲，其中Steven-Johnson综合征较为常见。
Steven-Johnson综合征是一种累及皮肤及黏膜的严重急性疱性疾病，常因接种疫苗、全身用药、感染等导致，典型临床表现为进行性皮肤斑丘疹和水疱，进而发展为广泛的皮肤黏膜剥离及脱落，约43%-81%患者伴有眼部受累，多表现为结膜充血、渗出增多、角膜上皮剥脱等，进而发展为干眼、睑球粘连、结膜瘢痕、角膜新生血管等。干眼是慢性期患者最常见的并发症，发生率约25%-61%。严重的免疫性干眼致盲患者可以导致双眼失明。
对于这一类自身免疫异常相关性干眼，全球复明手术包括：骨齿人工角膜手术（OOKP），OOKP又叫做“以牙换眼”，通常需要两次手术：1.制备骨-齿-人工角膜复合物，2.2-4月后，将骨齿人工角膜植入。
另一种选择为波士顿人工角膜，是由美国Dohlman等人1968年开发，1992年批准使用的，分为I型和II型。I型Boston人工角膜适用于多次角膜移植失败的病例，常需要角膜制片，一次完成手术。II型为永久性睑裂缝合，较I型镜柱延长，前端由皮肤穿出。根据2007年麻省眼耳鼻喉科医院的研究经验显示，其远期预后差，视力提高并不理想，长期生存率低。
陈蔚教授谈到，博鳌超级医院眼科中心于2018年及2019年分别开展了我国首例特许进口Boston I型及II型人工角膜。我国眼科学者对Boston II型人工角膜技术进行了改良，采用自体耳软骨加固Boston II型人工角膜，可保留结膜囊，改善外观，避免剪切力，扩大视野，减少感染等并发症。目前已开展15例手术，术后视力大幅提高（0.1-0.9），有效改善了患者视力，真正为患者提升生活质量。
无黏弹剂人工晶状体手术
温州医科大学附属眼视光医院 俞阿勇教授
黏弹剂因其具有维持前房深度、利于手术操作、保护角膜内皮、防止术中出血和分离粘连等特点，已被广泛应用于IOL植入等眼科显微手术，但同时也带来了一系列黏弹剂相关并发症，为此，俞阿勇教授发明了无黏弹剂IOL手术技巧及相关手术器械，从根本上解决了这类问题。
无黏弹剂的IOL手术适用于有晶状体眼人工晶状体手术，如ICL、PRL，也可应用于白内障手术及其他需要黏弹剂辅助的手术情况。
手术中应用黏弹剂来维持前房稳定性，以保证术中安全，但黏弹剂残留常会导致术后早期高眼压、晶状体混浊等并发症，减少黏弹剂的使用，又会导致风险增大，那么如何走出黏弹剂应用的怪圈呢？
俞阿勇教授指出，应用平衡盐溶液（BSS）持续灌注，能够简化手术，从根本上杜绝黏弹剂相关并发症，且省时减耗，从器械及技术方面创新，颠覆传统技术，技术门槛低，甚至住院医师经过规范培训也能准确掌握。
保留上皮交联治疗屈光手术后继发性圆锥角膜
温州医科大学附属眼视光医院 陈世豪教授
据报道，LASIK术后角膜扩张的发生率约为0.6-0.02%，为角膜屈光手术后进行性角膜变陡峭变薄，会造成裸眼视力及矫正视力下降。而应用角膜交联技术（CXL）能够增强角膜硬度、增加抗酶溶解能力、增加收缩温度，从而治疗角膜屈光术后继发的圆锥角膜。
CXL技术常分为经典CXL（去上皮）和经上皮CXL（保留上皮），后者能够极大减少患者术后疼痛，术后愈合时间缩短，视力恢复更快，极少发生感染性角膜炎等。
陈世豪教授团队在温医大附属眼视光医院屈光手术中心进行的一项研究比较了经上皮常速CXL（不掀瓣）（T-CXL）和快速CXL（掀瓣）（A-CXL）治疗角膜屈光术后角膜扩张的效果，结果显示，T-CXL组Kmax明显下降，两组的不规则指数（IVA-KI-CKI）没有明显差异。因此，经上皮CXL能够有效阻止LASIK术后角膜扩张的进展，快速CXL（掀瓣）可能并不是合适的方法来治疗这类疾病。
互动讨论
黏弹剂引起白内障的发病机制？
俞阿勇教授：ICL术中黏弹剂引起白内障的发病机制多为黏弹剂质量问题，要选用国家认可、同行认可的品牌黏弹剂。
无黏弹剂植入后囊，囊膜安全性如何？
俞阿勇教授：黏弹剂对于这类手术不是必须的，我们可以用其他方法达到跟应用黏弹剂同样的效果，这种方法就是其中一种，其目标都是要维持前房的稳定，维持安全的操作空间，但是实现的形式并不是只有黏弹剂这一种形式。目前我们已经开展此类手术7年，随访数据均显示无黏弹剂手术非常安全。ICL在水中能够快速展开，以平板的形式进入到前房内，触碰晶状体或角膜内皮的几率大大减少，更加安全。
无黏弹剂的白内障植入手术只有在植入散光人工晶体时才用吗？撕囊时也不应用吗？
俞阿勇教授：其他人工晶体均可应用，只要人工晶体推注器头端和活塞是密闭的都可以应用无黏弹剂的方法。撕囊时如果应用前房注入气泡的方法，应用撕囊镊无法实现，可以应用截囊针。
约1/4青光眼患者在植入Boston I型人工角膜后症状可能日益恶化，如何预防？
陈蔚教授：需要在术前对患者青光眼状况进行全面评估，如果房角条件差，可能需要同期行青光眼手术。
圆锥角膜患者往往伴随角膜上皮下神经密度降低、形态异常，CXL对这些本已异常的神经有何影响？
陈世豪教授：CXL手术加固过程中会对神经有明显损伤，尤其是去上皮的CXL手术，但术后3-6月会发生神经再生，所以对神经的影响没有实质性的变化，也有可能会对神经敏感性造成影响，但这个尚需进一步研究。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.