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温州医科大学附属眼视光医院王毓琴教授、浙江大学医学院附属第四医院周方越医师：踏破铁鞋无觅处，对Fuchs综合征治疗的举重若轻

2023-08-27 12:01:31
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编者按：Fuchs综合征为主要累及眼前节的慢性非肉芽肿性葡萄膜炎，特点为轻度的前葡萄膜炎、弥漫的虹膜萎缩和无虹膜后粘连。该病误诊率极高，不熟悉该病的医师易大量使用糖皮质激素治疗，导致严重的副作用。2023年温州葡萄膜炎精准诊疗高峰论坛上，浙江大学医学院附属第四医院周方越医师分享了一例王毓琴教授诊治的Fuchs综合征案例，以期为类似病例提供更多借鉴与启发。

病例回顾

患者，女，22岁。

现病史

6年前右眼出现视物模糊、眼红，无明显眼痛。当地医院就诊，诊断为“眼部炎症”，予口服糖皮质激素、局部眼药水治疗，具体不详。用药后好转，不久症状复发，如此反复多次。后患者至某大型三甲医院就诊，诊断为“葡萄膜炎”，继续予口服及局部糖皮质激素治疗，停药后病情反复，加用多次球旁糖皮质激素注射，2021年7月开始，患者开始了2周1次的TNFα抑制剂注射治疗，至今已注射20余针。反复的眼部炎症和糖皮质激素用药后，患者右眼白内障加重，并于2021年7月行白内障手术。2022年1月，患者玻璃体腔注射了地塞米松缓释剂。

2022年3月22日，患者于温州医科大学附属眼视光医院就诊。虽长期大量使用各种糖皮质激素及免疫抑制剂，但患者仍存在视物模糊及眼红症状。患者自述玻璃体腔注射药物后，出现眼胀痛、头痛症状。

既往史

无全身疾病史，肠胃佳，饮食健康，情绪低落，因忧虑眼病睡眠一般，生活较规律。

用药史

免疫治疗：泼尼松片2片qd，TNFα抑制剂q2w，环孢素滴眼液tid，溴芬酸钠滴眼液bid。

降眼压：酒石酸溴莫尼定滴眼液bid，盐酸卡替洛尔滴眼液bid，布林佐胺滴眼液bid。

眼部检查

矫正视力：OD:-1.75/-1.00X165=0.80；OS:-4.00/-1.25X15=1.0。

眼压：OD 40mmHg；OS 18mmHg。

专科检查：右眼球结膜稍充血，角膜透明，上皮点染明显，后表面数个细点状色素KP，前房深、细胞不明显，虹膜见散在小片色素脱失灶，瞳孔圆，直径约3.5mm，人工晶体位正，表面少许斑点状色素附着，玻璃体细胞不明显，残留糖皮质激素药物漂浮于玻璃体腔颞下部，眼底见视盘界色可，C/D约0.6，黄斑亮点存，网膜平伏。左眼结膜无充血，角膜透明，前房清深，虹膜纹理可，瞳孔圆，直径约3.5mm，晶体透明，玻璃体絮状浑浊，眼底见视盘界清色可，C/D约0.2，黄斑亮点存，网膜平伏。

图1.患者初诊时眼部情况

辅助检查

UBM：双眼前房深，房角开，右眼前房偶见散在点状回声，人工晶体强回声，前段玻璃体混浊。

视盘OCT：

图2.视盘OCT检查结果

视野检查：

图3.视野检查结果

黄斑OCT：双眼黄斑区视网膜形态基本正常。

诊疗计划

初步治疗：积极降眼压，减少免疫药物用量，滋润修复角膜损伤。
降眼压：立即行激光小梁成形术（SLT），1月后停布林佐胺滴眼液，半月后停盐酸卡替洛尔滴眼液，眼压稳定。

图4.治疗后患者眼压变化

减少免疫药物用量：停用溴芬酸钠滴眼液，每周减少醋酸泼尼松片2.5mg，1月停药。逐步拉长阿达木用药时间间隔，3个月停药。
滋润修复角膜：玻璃酸钠滴眼液长期滴眼，偶尔使用环孢素滴眼液。
维持治疗：局部偶尔使用抗炎滴眼液：妥布霉素地塞米松滴眼液qd，普拉洛芬滴眼液qd。

患者现况

视力：OD：-0.50/-1.75X160=0.9；OS：-4.00/-0.75X20=1.0。
眼压：OD：9.5mmHg；OS：16.0mmHg。
患者自诉无明显眼部不适。

图5.患者眼部现状

总结

Fuchs综合征作为长期慢性存在的炎症，避免误诊，防范与控制并发症是关键。该患者于温州医科大学附属眼视光医院就诊前，花费了大量时间、金钱和精力，但未明确诊断，一味叠加抗炎治疗，“踏破了铁鞋”，却没有觅得理想的治疗效果，徒增了焦虑，还出现了白内障、高眼压并发症。王毓琴教授的治疗方案，看似“得来全不费工夫”，其实“真工夫”在于长期临床浸润带来的丰富的临床经验，从而能明确诊断，规范治疗，及时停止过度医疗，改善症状的同时缓解患者的焦虑。眼科亚专科精细而繁复，各位同道也是“术业有专攻”。在临床工作中，若遇见自己不确定的病例，及时请经验丰富的专家会诊，是对患者的负责，也是年轻医师快速成长的有效方式。