编者按：角膜内皮细胞层位于角膜最内面，与房水相接触，通过屏障功能和泵功能共同维持角膜的透明性。角膜内皮的损伤或者病变会导致角膜内皮细胞（CEC）的不断减少，当CEC密度减少到500 cells/mm2以下时，角膜内皮就会出现功能紊乱，导致角膜水肿混浊，最终导致视力下降。角膜内皮移植是利用异体的正常组织，取代病变的角膜内皮组织，使患眼复明的一种手术方式。目前，角膜内皮移植所用的供体角膜来自于他人捐献，且受到患者年龄、是否有全身感染性疾病、是否有手术史等多方面因素的限制，角膜供体短缺的问题一直是角膜移植手术的瓶颈。因此，开发无需角膜供体的角膜内皮移植手术新方案成为亟待解决的临床问题。在AAO 2023大会上，Kathryn教授、Friedrich教授以及Esen教授分别介绍了仅剥离后弹力层手术（Descemet Stripping Only, DSO）、内皮细胞注射、人工角膜三种治疗方式，为角膜内皮移植手术提供新策略。
Kathryn教授：DSO, 没有角膜内皮移植，没有问题
DSO手术特点
优点：无需异体角膜供体，因此无排斥风险；无需长期使用激素；直接通过手术操作去除影响视力的中央滴状物（疣状赘生物）。
不足：并非适用于所有FECD患者；手术成功率为75%，目前稍有提升，但未到100%；由于角膜水肿，术后视力可能更差；长期的术后效果尚未知。
DSO手术要点
1.挑选适合的患者：
患有Fuchs角膜内皮营养不良且出现明显症状的患者；
中央角膜疣状赘生物（累积范围：直径＜5mm），周边内皮细胞尚可；
能接受DSO术后3-6周的视力减退；
若DSO手术失败，能接受后续做角膜内皮移植手术。
2.手术技巧：
尽可能多地去除融合性的疣状赘生物；
术中轻柔操作，避免损伤角膜基质层，以防出现角膜瘢痕；
撕除边缘尽可能光滑。
3.术后应用ROCK抑制剂：Ripasudil和netarsudil都能促进角膜恢复透明、增加DSO术后的最终内皮细胞数、降低手术失败风险。
图1：DSO术后应用ROCK抑制剂的角膜和内皮情况
图2：DSO术后应用ROCK抑制剂的角膜内皮细胞数增加情况
图3：DSO术后应用ROCK抑制剂的角膜水肿清除率
图4：DSO术后应用ROCK抑制剂的手术失败率
DSO手术前景
DSO手术通过解除内皮细胞的接触性抑制，使得健康内皮细胞能从外周向中央迁移。通过与药物治疗相结合，如成纤维细胞生长因子（FGF）和小分子药物可以抑制下游重复性扩增的效应，DSO手术可以进一步增强治疗效果。
Friedrich教授：内皮细胞注射治疗
细胞治疗的概述
取捐赠的角膜内皮细胞进行体外培养。在术中，术者先去除患者中央角膜（直径约8mm）后弹力层下异常的细胞外基质和退化的CEC，再向前房中注射300μl的CEC+ROCK抑制剂的悬浮液。术后，嘱患者迅速俯卧位保持3小时，以增加细胞的贴附（图5）。
图5：细胞治疗的操作流程图
细胞治疗的原则
1.安全性
未发现患者术后出现继发性青光眼（图6）。
图6：细胞治疗术后眼压情况
未发现患者术后出现恶性转化（图7）。
图7：细胞治疗术后染色体情况
患者术后未出现明显免疫反应，使细胞治疗效果更持久有效（图8）。
图8：细胞治疗术后免疫反应情况
2.有效性：细胞治疗后2年内，患者的视力改善、中央角膜厚度（CCT）下降（图9）。
图9：细胞治疗术后视力和CT变化情况
3.持续性：细胞治疗后3年内，患者的角膜内皮细胞密度（ECD）均无明显下降；术后第4年ECD下降，但仍在1000以上（图10）。
图10：细胞治疗术后5年的ECD变化情况
Esen教授：人工角膜有哪些新进展？
人工角膜指用人工合成材料制成的一种特殊屈光装置，用以替代病变后阻碍眼球光学通路的浑浊角膜，使患者获得一定视力。
新型人工角膜
装置设计：采用膨胀聚四氟乙烯材料制作合成的单片、可折叠、可缝合、光学裙边设计的原型装置，通过层内和全层穿透技术相结合的方法植入。
图11：新型人工角膜的设计示意图
初步实验结果：
共19只家兔接受人工角膜移植手术治疗。其中，2只兔由于腔室深度不足，板层袋的形成有问题。2只兔子术后早期因配戴绷带镜，患感染性角膜炎。4只兔术后晚期因缝合线暴露患感染性角膜炎，进而发展为眼内炎。另有1只兔子出现无菌性角膜溶解。总体而言，术中无器械相关并发症，术后无视网膜脱离、青光眼、前后粘连、白内障形成。移植装置保持原位，光学清晰，无散射。光镜检查显示完整的上皮覆盖在光学裙边表面，新的胶原蛋白整合到光学裙边的多孔结构中，且无明显的炎症（图12）。
图12：新型人工角膜移植手术效果
总结
目前，各种原因引起的角膜内皮失代偿的治疗方式主要依靠角膜内皮移植术或穿透性角膜移植术。虽然这些术式被广泛使用，但面临供体短缺的严峻问题，且移植术后的角膜不规则也会影响术后视力。因此需要继续开发不依赖供体且能长期维持角膜正常形态和功能的治疗手段。DSO角膜内皮手术无需供体，只用撕除角膜中央的病变组织，等待周边角膜爬入即可，但适应人群较窄，目前仅适用于有症状的Fuchs角膜内皮营养不良患者；细胞注射治疗需要供体提供部分角膜内皮组织，但所需组织量远小于常规的角膜内皮移植术；人工角膜可解决供体短缺问题，且适应人群广泛。三位教授在AAO 2023大会上带来的治疗方案都十分有前景，为角膜内皮失代偿患者带来新希望，让我们继续期待后续更大样本、更长随访时间的研究结果。
参考文献：
[1] Colby K. Descemet Stripping Only for Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Will It Become the Gold Standard? Cornea. 2022 Mar 1;41(3):269-271. doi: 10.1097/ICO.0000000000002796. PMID: 34864799.
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.