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儿童圆锥角膜患者，如何选择角膜胶原交联术的手术时机？

2024-01-30 17:01:00
作者：刘丹
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编者按：圆锥角膜是常见的眼科疾病，曾引发过关于是否应使用角膜胶原交联术（CXL）治疗的深入辩论。随着时间的推移和研究的深入，CXL被证实为是一种安全有效的治疗进展性圆锥角膜的方法，已经在全球范围内得到了广泛的应用。当前争议的焦点在于手术时机的选择。近期，Maria A. Henriquez教授进行的一项研究表明，等待圆锥角膜病情恶化过程中存在固有风险，临床医生应尽早为高危儿科患者采取有效的治疗方案，避免病情进一步恶化。对于患有圆锥角膜的儿童，应尽早进行CXL治疗，以降低风险并避免不必要的视力损伤。

儿童圆锥角膜患者需立即治疗

Maria A. Henriquez教授提醒，对于圆锥角膜患儿，必须立即采取有效的治疗措施。如果不及时进行治疗，这些患儿可能会面临更为严重的眼部问题，甚至需要进行穿透性角膜移植手术。

过去十年的研究已经揭示了一些重要的发现。例如，在美国，儿童穿透性角膜移植术的主要原因是角膜扩张。年轻圆锥角膜患者（<18岁）接受穿透性角膜移植手术的时间明显更短，在5至30个月内，高达86%的患儿会出现角膜变薄、瘢痕或水肿的情况。相比之下，接受CXL手术后的圆锥角膜患儿，在5至10年内，仅有3%需要进行穿透性角膜移植术。这些数据表明，保守治疗并不是一个可取的选择。慢性治疗（如免疫调节治疗）可能会带来更多的风险和副作用，而长期配戴隐形眼镜也会增加角膜瘢痕的风险。因此，对于患有圆锥角膜的患儿，应当立即采取有效的治疗措施，以避免更严重的眼部问题发生。

圆锥角膜与控制揉眼

据Maria A. Henriquez教授团队之前发表的研究数据，圆锥状角膜在揉眼时的生物力学反应与正常眼睛存在显著差异。因此，控制揉眼应视为CXL的辅助治疗手段，而非替代疗法，因为与揉眼相关的病情进展可能出现在CXL之前和之后。

选择何种术式

决定进行CXL手术后，患者需选择手术方式：去上皮CXL或经上皮CXL。这两种手术方式各有优缺点。去上皮CXL手术并发症发生率较高（4%），术后不适感可能更明显；其优点在于较低的疾病进展率和较好的手术效果。相比之下，经上皮CXL手术效果可能较差，疾病进展率尚可接受，但其手术并发症发生率较低（2%），术后不适感减轻，视觉和屈光结果稳定。

制定治疗方案需全面考虑疾病进展、并发症风险以及圆锥角膜的严重程度。在实际操作中，外科医生需要考虑多个重要因素。角膜曲率（K值）是评估手术效果的重要指标之一。对于高K值的圆锥角膜患者，选择去上皮CXL更有助于改善患者的视力；对于轻度圆锥角膜患者，则建议选择能保持稳定K值的手术方式。

小结：在考虑圆锥角膜治疗的紧迫性时，必须全面评估与病情进展和患者失访相关的风险因素。对于高风险患者，需要迅速进行CXL治疗，以降低并发症的风险。对于低风险患者，需要控制揉眼行为和炎症，并密切随访观察。虽然经上皮CXL在治疗安全性方面明显更优，但其疗效不如去上皮CXL。因此，治疗方案的选择应根据圆锥角膜的严重程度、进展速度以及并发症的风险等因素进行综合考虑，以达到更佳的治疗效果，最大限度地保护患者视力。

参考文献

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5. Henriquez MA, Cerrate M, Hadid MG, et al. Comparison of eye-rubbing effect in keratoconic eyes and healthy eyes using Scheimpflug analysis and a dynamic bidirectional applanation device. J Cataract Refract Surg. 2019;45(8):1156-1162.

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