编者按:传统观念中,Bell麻痹与盘状角膜炎虽然均有可能与疱疹病毒(HSV)感染有关,但通常认为二者无明确的相互关联。近期,来自美国纳苏大学医学中心眼科的P. Fortin教授分享了一例罕见的Bell麻痹合并单纯疱疹病毒性盘状角膜炎的诊疗经过与病情转归,这是二者首次被报道发生于同一患者中。了解这种共存情况的可能性有助于及早发现和治疗类似患者,从而改善患者预后。
病例回顾:单纯疱疹病毒性盘状角膜炎伴Bell麻痹的诊疗与转归
一名51岁男性因左眼疼痛和视力模糊加重数周就诊。
既往史:近期因“左眼持续疼痛”于外院取出异物(具体不详),随后使用糖皮质激素滴眼液(4次/天,连续2周),但眼痛的控制效果不佳,仍持续加重。
现病史:初次接诊时,患者左眼视力20/80,左眼中度结膜充血,角膜上皮出现末端球形膨大的树枝状病变(图1)。
图1 角膜树枝样病变
病毒滴度检验:HSV-1 IgG为52.70。
治疗与转归:
予以伐昔洛韦口服(1 g,3次/天,连续14天),停用糖皮质激素滴眼液,改为莫西沙星滴眼液(4次/天)。
8天后随访,患者左眼疼痛消失,左眼视力为20/80。裂隙灯检查示树枝样病灶被严重的融合性浅表点状角膜炎所取代。停用莫西沙星滴眼液,改为红霉素软膏(1次/晚),同时使用不含防腐剂的人工泪液(4~6次/天)。
初诊后17天随访,左眼视力恢复到20/20,角膜上皮病变基本消除。
2个月15天后,患者再次因左眼视力模糊5天,伴左侧面瘫就诊。左眼视力20/25。左侧上、下面部的感觉均下降,皮肤轻度下垂,伴微笑不对称,前额皱纹减少,而左眼睑虽能完全闭合,但存在滞后。裂隙灯检查示左眼角膜内皮炎,角膜中央有细丝状角膜沉淀物(图2)。予以口服伐昔洛韦(1 g,3次/天,连续10天)和糖皮质激素(60 mg/天,连续7天),并且滴用人工泪液。
图2 角膜内皮炎及丝状沉淀
再次就诊后1个月26天随访,患者左侧面瘫已经基本恢复,但左上眼睑和脸颊的感觉仍有轻微的减退。左眼视力仍然下降,为20/50,左眼角膜内皮炎发展为盘状角膜炎,伴有角膜水肿和角膜混浊(图3)。针对这一情况,将伐昔洛韦的剂量适当增加(先3 g /天,连续10天,随后减量至1 g /天),此外予以糖皮质激素滴眼液(先8次/天,连续4天,然后4次/天,连续2周)。
图3 盘状角膜炎
末次随访时,患者的Bell麻痹已经完全改善,盘状角膜炎处于恢复期,左眼视力20/40,角膜混浊、水肿、内皮炎均有明显改善。目前仍维持糖皮质激素滴眼液(4次/天),同时继续口服伐昔洛韦(1g/天)。
病例讨论:单纯疱疹病毒性盘状角膜炎伴Bell麻痹时如何处理?
单纯疱疹性角膜炎是一种常见的威胁视力的疾病。HSV1和HSV2都被证实可能引发角膜病变,其中HSV1是导致HSK的最常见血清型。HSV感染可能导致外伤后的眼部病变,如本例患者发生于眼部异物取出后,并且在使用糖皮质激素类药物治疗后更易发生。HSV感染后的眼部表现多样,除了树枝样和盘状角膜炎外,还可能引发结膜炎或进行性中央/外周的角膜溃疡。
Bell麻痹约占急性面瘫病因的三分之二,是一类周围性面神经麻痹,具有自限性。其诱因尚不明确,属于排他性诊断。部分研究表明,面神经中HSV的重激活与Bell麻痹的发展有一定关联。有学者对Bell麻痹患者进行减压手术时取得的面神经内膜液进行检验发现,14名患者中有11人存在HSV1感染。但是,HSV感染在该病的发生发展中发挥的作用尚存争议。
尽管盘状角膜炎和Bell麻痹均与HSV感染有关,但迄今为止,还没有一名患者同时出现二者症状的其他报告。既往报道过一例面瘫合并带状疱疹病毒感染的患者,其疱疹样改变沿三叉神经眼支分布,同时角膜上出现假树枝样病变,3周后,患者表现出同侧Bell麻痹的症状。而在本病例中,早期HSV1 IgG水平升高和角膜检查中特征性的树枝样病变表明单纯疱疹激活与Bell麻痹的发展时间十分接近,似乎更能证明疱疹病毒感染是Bell麻痹的病因之一。
在本病例的诊疗中,采用了口服抗病毒药物、局部糖皮质激素以及全身糖皮质激素的联合治疗方案,从而有效改善了患者的角膜病变。并且作者建议,虽然Bell麻痹多数可以治愈,但当合并角膜病变时仍然应当积极治疗,避免潜在的视力损害风险。
小结:本文报告了一例与HSV1诱发的盘状角膜炎合并Bell麻痹患者的诊疗方案及病情转归,末次随访时,患者的Bell麻痹症状已完全消除,且盘状角膜炎也在治疗后获得明显改善。虽然无法证明Bell麻痹的出现与盘状角膜炎的预后存在明确关联,但是在临床诊疗过程中仍应该注意二者同时出现的可能性,临床医生在接诊Bell麻痹患者时,更应警惕单纯疱疹性角膜炎的可能性,尽可能予以及时治疗,改善患者预后。
参考文献
Fortin P, Wickas T, Perry HD, Wawrzusin P, Morcos M. Bell's palsy with Herpes simplex disciform keratitis: A case report. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022 May 6;27:101575. doi: 10.1016/j.ajoc.2022.101575. PMID: 35599948; PMCID: PMC9115121.
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.