编者按：角膜屈光手术后，因角膜持续扩张而出现的继发性圆锥角膜，是LASIK术后最严重的并发症之一，可导致视力受损，严重者甚至需行角膜移植手术。2021 APACRS会议上，来自马斯特里赫特大学的Rohit Shetty教授带来了题为“角膜屈光手术后圆锥角膜的预防与处理”的讲座，并从影像学、角膜损伤愈合机制、诊断及预防、应对与处理等方面详细阐述了屈光术后圆锥角膜的临床诊疗。
01、圆锥角膜的影像学诊断
Rohit Shetty教授阐述了屈光手术中影像诊断发展（图1）：首先利用眼前节分析系统对角膜表面形态进行精确测量获得角膜地形图，筛选出可疑的圆锥角膜患者；接着进行角膜的生物力学分析，通过运用Corvis-ST角膜生物力学分析仪，可以获取患者动态角膜反应，作出断层地形图联合生物力学指数（TBI）和Corvis生物力学指数（CBI）图，实现角膜生物力学动态呈现。
相关研究显示，将CBI阈值设定为0.5，筛查出可疑圆锥角膜的敏感度可达70.7%，特异度可达93.3%；而对于TBI，将阈值设定为0.29，筛查可疑圆锥角膜的敏感度和特异度则分别为90.4%和96%。角膜上皮厚度图像也有辅助筛查的作用，圆锥角膜患者的角膜上皮增厚呈现甜甜圈状，即中心菲薄基质区外围包饶一圈增厚的角膜上皮。偏振敏感相干断层扫描（Polarization Sensitive OCT）可反映胶原纤维的变化，顿挫型圆锥角膜呈现出部分失去原有的胶原排列分布，而圆锥角膜患者则表现为完全丧失正常的胶原排列分布。
Rohit Shetty教授还介绍了AcuSimX手术模拟预测系统，通过输入手术方式、验光数据、角膜瓣设定、角膜光学区等参数，经有限元算法、AI校正等步骤，可获取患者术后预期眼压，从而协助评估可能发生的术后圆锥角膜改变。
图1 屈光手术中的影像诊断发展
02、圆锥角膜的角膜损伤愈合机制
正常角膜切口愈合主要表现为早期的炎症改变和后续的纤维化改变，正常的术口愈合还会伴随正常的神经再生；但在炎症超反应的情况下，会出现异常术口愈合，表现为异常的术口重塑及纤维化，伴随异常胶原纤维的出现。电镜下可观察到神经变得脆弱、树突状细胞增多等改变。对于LASIK术后患者，相较于未发生圆锥角膜改变的患者，圆锥角膜患者的神经再生不良，内环境稳态受到破坏，出现亚临床炎症改变，同时检验提示泪液内细胞因子水平升高。
Rohit Shetty教授提及了角膜基质分子标记物LOX与炎症的相关性，在炎症诱导的角膜基质中，LOX和胶原纤维的水平显著下降，这可能也是炎症诱导角膜上皮异常修复所致。研究人员进一步发现，术前应用控制炎症的手段能够促进手术切口正常修复。事实上，如同血糖试纸、新冠检测试剂盒、验孕棒这些检验装置一样，也可以制作眼部病变相关的炎症因子检测试剂盒，同时针对不同的炎症因子，又有不同的靶点治疗药物，能够使患者尽可能最大获益。
眼表异常对屈光手术预后有明显的影响。角膜上皮异常的患者常因眼前闪光而生活质量受影响，OSDI（眼表疾病指数量表）得分明显偏高，患眼神经再生功能差，术后手术切口愈合不良会进一步加剧角膜上皮异常的情况，进而导致视功能变差、眼前闪光的恶性循环。因此，对于预防屈光手术后的圆锥角膜发生来说，术前了解患者有无眼表疾病、完善OSDI评分是很有必要的，术前术后还应根据患者的眼表病变情况给予个体化的局部及全身用药。
图2 眼表疾病（角膜上皮异常）的屈光手术相关恶性循环
03、屈光手术后圆锥角膜的应对与管理
研究表明揉眼睛能够影响角膜细胞炎症水平升高，进而导致圆锥角膜的病理改变；如前所述，眼表疾病在屈光手术后的圆锥角膜发生中也起到重要作用。研究表明，术前6个月应用环孢素或海藻糖治疗可以有效降低基质炎症因子水平，进而降低屈光手术后圆锥角膜发生的机率，改善患者的预后；此外，妊娠期、激素失衡、营养缺乏（如低水平维D、维B12）、合并全身系统疾病等情况也都可能促进屈光手术后圆锥角膜的发生。（图3）
图3 LASIK术后圆锥角膜发生相关因素
而对于已经发生的LASIK术后圆锥角膜，也有相应合理的诊疗流程（图4）。稳定的圆锥角膜患者可以应用药物治疗并密切观察；而对于进展期的患者，如果患者UCVA＞20/60、BCVA大于20/20、可以耐受接触镜、HORMS＜1.5、Coma＜1且视力尚好的患者，可以考虑Dresden方案角膜胶原交联治疗，否则应行角膜基质环+KXL快速交联系统治疗。术后还应该继续应用药物抑制局部炎症反应，以期手术切口愈合良好。
图4 LASIK术后圆锥角膜处理流程
Rohit Shetty教授总结到，为避免术后并发症发生，术前充分的影像学检查十分重要；因炎症反应而发生的手术切口异常愈合在LASIK术后圆锥角膜发生过程中起到关键作用；眼表疾病或眼表异常能够导致术后切口愈合异常，进而促进LASIK术后圆锥角膜的发生；及早发现及个体化的充分治疗能够尽可能改善LASIK术后圆锥角膜患者的预后。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.