编者按：目前国内先进且创伤小的巩膜层间缝纫机技术，是由同济大学附属上海东方医院金海鹰教授原创的，无须制作结膜瓣及巩膜瓣的睫状体离断修复技术，该技术具有手术时间短、治疗效果优的特点。CSCRS 2023会议上，金教授带来了“巩膜层间缝纫机技术要点”的精彩讲课，速来学习。

回顾：睫状体离断常见的治疗方法

睫状体离断是指巩膜突和睫状体纵行肌的分离，表现为前房和睫状体上腔相通，进而引起低眼压。睫状体离断会引起多种并发症，包括并发性白内障、浅前房、脉络膜脱离、视网膜脉络膜褶皱、视盘水肿甚至永久性视力丧失。UBM是诊断睫状体离断的重要方法，此外，动态角膜镜，内窥镜，Shah测试也用于发现潜在的睫状体离断。

图1. 睫状体离断示意图

图2. Shah测试发现睫状体离断患者Bowman膜出现明显的皱褶
睫状体离断的治疗方案需要根据病情的严重程度进行选择，主要可分为保守治疗和手术治疗。

• 保守治疗仅适用于部分睫状体离断闭合，较小的睫状体离断且无手术意愿的患者。治疗方式包括1%阿托品治疗、激光光凝、经巩膜透热疗法以及冷冻疗法等。

• 大部分睫状体离断患者需要接受手术治疗。虹膜与睫状体离断修复手术是眼底外科与眼前节医生都需要掌握的技能。这是一类考验医生手术技能和审美观的手术，如同一块布料交给不同的服装设计师，最后裁剪出的服装各不相同。

图3. 睫状体离断的不同手术选择
大范围的外伤性睫状体离断往往与玻璃体视网膜疾病并存，这类患者通常需联合玻璃体视网膜手术，这为眼科医生带来了更多的挑战。根据睫状体离断范围、是否合并不同程度的晶状体/人工晶状体脱位及玻璃体视网膜疾病等，术者需要采用不同的手术方式。通常采用的睫状体固定术主要有两种：外路睫状体固定术和内路睫状体缝合术。

• 外路直接睫状体固定术中，一般在睫状体分离裂处做基于角膜缘的部分厚度巩膜瓣，以角膜缘为基底的巩膜瓣宽度约为4 mm，与角膜缘平行。随后将睫状体带直接缝合到巩膜上，在巩膜瓣下面用间断的10-0尼龙缝合线缝合。然而，在伴有大的环巩膜间隙或睫状体错位的大范围睫状体离断的情况下，睫状体和巩膜之间的准确缝合以及外部睫状体固定术中睫状体的重新定位较为困难。巩膜搭接和巩膜床上的多个切口还可能会对三通道PPV切口(角膜缘后3.5-4.0毫米)造成干扰。此外，放置在巩膜表面上的缝线线结具有缝线暴露、异物感、炎症和缝线侵蚀的风险，且术中出血、术后白内障、视网膜脱落、眼内炎的风险也令人担忧。

图4. 外路直接睫状体固定术示意图

• 内路睫状体缝合术则可以避免巩膜全层切开，减少上述并发症的发生。其中，最为经典的技术是由印度医生发明的“缝纫机技术”，也称为Cobbler’s technique。该技术首先将缝合线传入注射器针头内，然后应用类似鞋匠缝合的技术应用一根缝合线完成两个组织的缝合技术。与外路睫状体固定术不同，缝纫机技术以由内向外的方式接近离断区域，最大限度地增加了手术成功几率，且多层组织的最终闭合效果令人满意。随后，也有学者对传统的缝纫机技术进行了改良，即跨过睫状体离断区做一个巩膜瓣，从对侧角膜切口进针连续环形缝合；最后收紧线时，裂口周围形成拉链式闭合。

图5. 传统的缝纫机技术示意图

图6. 改良的缝纫机技术示意图

创新+改进：无需制作巩膜槽/瓣的巩膜层间缝纫机技术

不论选择哪种睫状体固定术，都需要大范围的巩膜槽/瓣以掩埋外部固定缝合线和结，而巩膜瓣的制作复杂且费时，巩膜瓣和较大的结膜切口在术后愈合过程中容易形成巩膜和结膜瘢痕，手术中通常使用的10-0缝合线易发生断裂，长期效果不理想，可能导致医源性创伤，在外伤病例的眼球中尤甚。为了保留缝纫机技术的优点并进一步减少手术创伤，金教授在巩膜内入路中改进了巩膜内缝纫机技术，首创了无需制作巩膜槽/瓣的巩膜层间缝纫机技术。巩膜层间缝纫机技术应用8-0聚丙烯缝合线进行修复，应用缝合线上的针完成巩膜层间埋线，最后将线结埋入巩膜层间。该技术最大的创新之处是避免了制作巩膜瓣或巩膜沟，手术损伤更加轻微，甚至在结膜严重疤痕化的状态下，不需要剪开结膜也可完成手术。具体操作步骤如下：
1.内路法：26G穿刺针自睫状体解离对侧角膜切口穿入，角膜缘后2㎜穿出。将8-0带针聚丙烯缝合线尾端导入穿刺针内，并在针尾端引出。
2.穿刺针撤回眼内，间隔1个钟点位，再次穿出巩膜。眼外缝合线自第一个巩膜穿刺口穿行巩膜层间至第二个穿刺口附近，并将缝针绕过套环缝合线固定。
3.重复上述步骤，直至最后一次巩膜穿刺。将穿刺针内缝合线拉出针管置于眼外，并与穿行巩膜层间的缝合线在最后一个巩膜穿刺口附近调整缝合线张力，打结。
4.距线结2~3㎜处做“2-1-1”交叉线结，27G针穿行巩膜层间，长度约3-4㎜。弯针引导线结摩擦固定于巩膜层间隧道。剪去眼外多余缝合线，将尾端埋入巩膜内。

图7.金海鹰教授发表的巩膜层间缝纫机技术的文章

图8.巩膜层间缝纫机技术示意图
相比于经典缝纫机技术，金教授独创的巩膜层间缝纫机技术有诸多优点：
首先，保留了传统缝纫机技术的优点，操作简便，睫状体离断部位缝合确实。
其次，无需制作巩膜瓣来掩埋外部固定缝合线、结或缝合线的切割端，因此减少了外科手术的侵入性并增强了术中的可操作性。缝合线放置在角膜缘后约2㎜处，创伤更小，不会对三通道PPV切口(角膜缘后3.5~4.0㎜)造成干扰。
第三，在虹膜或睫状体根部大范围离断的情况下，巩膜层间缝纫机技术可以提供更为确定和牢固的固定效果。在睫状体后脱离的情况下，在穿透睫状体之后，可以将针稍微向前提起以重新定位。
最后，26G穿刺针制作的巩膜穿刺口具自闭性良好，可防止术后低眼压。该技术也可以经结膜，不需要行结膜周切开术，进一步简化了手术过程，并为将来可能的手术提供了完整的结膜。
总体而言，这种创新的手术方式不仅可以用于虹膜根部离断、睫状体脱离手术，并且为眼内植入物的缝合线固定，特别是囊袋缺损或缺失的情况下植入人工晶状体提供了一种全新的手术思路。

巩膜层间缝纫机技术细节要点之一：选用合适的缝合线

金教授强调，实际使用巩膜层间缝纫机技术时，有一些细节需要注意，缝合线的选择便是其中之一。一般情况下，虹膜与睫状体修复的缝合线需要物理惰性较好的缝合线，常规使用聚丙烯缝合线。聚丙烯缝合线理化性质稳定，耐高温，被批准用于眼内缝合。目前，在临床实践中，10-0聚丙烯缝合线是最常用的缝合线。但有研究表明，传统的10-0聚丙烯缝合线远期存在缝合线断裂的风险，且由于缝合线较细，可操作性较差。Vote等发现，随访60个月，27.9%的缝合线断裂[1]。缝线断裂的原因不仅与缝线降解有关，手术操作引起的缝合线损伤也是重要原因[2]。为了克服10-0聚丙烯缝合线的问题，有术者采用9-0聚丙烯缝合线或7-0聚四氟乙烯进行手术。理论上，9-0聚丙烯缝合线较10-0缝合线的直径长50%，横截面积大125%，抗拉强度高60%，其抗断裂性能更好；而聚四氟乙烯缝合线的理化性质较聚丙烯缝合线性质更稳定，耐高温，抗腐蚀。但是，聚四氟乙烯缝合线在眼科属于非适应证选择。然而，这两类缝合线在眼内手术的安全性与有效性还需要进一步评估[3]。金教授建议，8-0缝合线耐力更好，稳定性优于10-0缝合线；8-0聚丙烯缝合线较9-0及10-0缝合线更粗，抗拉强度更高，更适合搭配巩膜层间缝纫机技术。

图9. 10-0聚丙烯缝合线断裂周围显微照相，可见断裂附近的裂痕
此外，传统眼科缝合线适用于眼科手术过程中的软组织伤口缝合和/或结扎。而另外一种聚丙烯不可吸收缝合线的规格与型号更为丰富，且适用范围更加广泛，包括心血管、眼科、神经外科中的一般组织缝合和/或结扎。金教授仔细对比了聚丙烯不可吸收缝合线的特性与说明书，其材料与传统10-0聚丙烯缝合线完全相同，但缝合线型号丰富，包括10-0、9-0、8-0、7-0直到1-0，且说明书明确标注可以应用于眼科手术。金教授团队是国际上最早将这些型号缝合线应用于眼科手术的团队之一，并总结了不同缝合线用于不同手术的策略：10-0缝合线用于瞳孔成型手术、8-0缝合线用于眼内植入物缝合线固定技术、6-0缝合线用于制作植入性囊袋拉钩进行晶状体或囊袋复合体脱位的复位手术、4-0用于制作临时虹膜拉钩与囊袋拉钩。

图10. 聚丙烯不可吸收缝合线的使用说明书

以例说理：阐述巩膜层间缝纫机技术的临床应用

最后，金教授列举了一个临床病例，展示巩膜层间缝纫机技术的实际应用。患者右眼大范围虹膜根部离断，采用金教授原创的巩膜层间缝纫机技术进行了虹膜修复术，并植入散光矫正型人工晶状体，术后一天患者右眼眼前节正常解剖结构基本恢复，视力显著提高，且未出现低眼压、视网膜脱离等并发症。

图11. 术前患者眼前段照相

图12. 术后第一天患者眼前段照相

参考文献

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1. Vote BJ, Tranos P, Bunce C, Charteris DG, Da Cruz L. Long-term outcome of combined pars plana vitrectomy and scleral fixated sutured posterior chamber intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 2006. 141(2): 308-312.

2. Price MO, Price FW Jr, Werner L, Berlie C, Mamalis N. Late dislocation of scleral-sutured posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2005. 31(7): 1320-6.

3. Wasiluk E, Krasnicki P, Dmuchowska DA, Proniewska-Skr?tek E, Mariak Z. The implantation of the scleral-fixated posterior chamber intraocular lens with 9/0 polypropylene sutures - Long-term visual outcomes and complications. Adv Med Sci. 2019. 64(1): 100-103.}{Patel NA, Shah P, Yannuzzi NA, et al. Clinical outcomes of 4-point scleral fixated 1-piece hydrophobic acrylic equiconvex intraocular lens using polytetrafluoroethylene suture. Clin Ophthalmol. 2018. 12: 2145-2148.}{Su D, Stephens JD, Obeid A, et al. Refractive Outcomes after Pars Plana Vitrectomy and Scleral Fixated Intraocular Lens with Gore-Tex Suture. Ophthalmol Retina. 2019. 3(7): 548-552.

金海鹰 教授

同济大学附属上海东方医院眼科主任、主任医师、德国海德堡大学医学博士、博士研究生导师、中华眼科学会青年委员、中华眼科学会白内障学组委员、中国眼科医师协会白内障学组委员、中国显微医师外科医师分会眼科显微外科学组委员、中国老年医学会白内障学组委员、上海市白内障学组副组长。

擅长玻璃体视网膜手术（视网膜脱离、黄斑病变、糖尿病视网膜病变等）、复杂眼外伤以及小儿玻璃体视网膜手术、复杂病例白内障手术、瞳孔成型手术、晶状体与人工晶状体脱位手术。完成各种内眼手术数万例。原创发明植入性囊袋拉钩，自制虹膜拉钩、多种工晶状体微创固定术；发明中国人角膜屈光手术后人工晶状体计算公式并开发软件，国内最早开展角膜屈光手术后白内障手术、飞秒激光白内障手术、多焦点人工晶状体植入手术及散光矫正型人工晶状体植入手术。多次在中华医学会眼科年会、广东省眼科年会、山西省眼科医师年会、参天眼科学苑等学术会议进行现场手术直播。

承担国家自然科学基金等多项课题。发表学术论文40余篇，主译《眼科治疗手册：临床指南》、副主编中华医学会音像教材《复杂病例白内障手术》、《复杂病例玻璃体视网膜手术》、《黄斑区手术新技术》、《倒像镜下玻璃体视网膜手术》，获得华夏医学科技奖三等奖（排名第三）。

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