编者按：精确度高、安全性好、微创伤，兼具上述几项优点，飞秒激光目前广泛应用于眼科白内障手术、角膜屈光手术、角膜病治疗领域，且技术也在不断发展、创新和日臻成熟。目前山东省眼科研究所团队在飞秒激光辅助角膜移植手术领域深入探索、引领创新，走在全国乃至全世界的前列。为此我们特邀请山东省眼科研究所高华教授，为我们介绍了其所在团队和医院开展飞秒激光辅助角膜移植手术的现状，并分享了他应用WaveLight FS200飞秒激光技术行角膜移植手术的一些临床体会和宝贵经验。
飞秒激光辅助角膜移植手术：效果佳、满意度高，前景一片广阔
当下，飞秒激光越来越多地应用于穿透角膜移植、板层角膜移植及角膜内皮移植术，国内外许多研究1,2都报道了其卓越的临床效果。此外，高华教授团队创新性尝试使用飞秒激光开展角膜缘干细胞移植，取得了非常好的结果，研究结果于2019发表在Cornea杂志上3。鉴于其优异的疗效，目前大家对于开展飞秒激光辅助角膜移植手术的态度非常积极。高教授介绍，山东省第一医科大学附属眼科医院，年飞秒激光辅助角膜移植手术量近200例，且每年仍在稳定增加。由于其优异的术后效果和患者满意度，飞秒激光辅助角膜移植手术领域的应用前景一片大好。
但乐观的同时仍要持有理性的思考，高教授认为，把控好飞秒激光辅助角膜移植手术的适应证，对其长期稳定发展至关重要。飞秒激光辅助角膜移植手术并非适用于所有患者4，目前主要针对非感染性、对屈光和术后视力要求较高的患者开展此手术——如圆锥角膜5,6、各种角膜营养不良7 、角膜变性或大泡性角膜病变，但对于感染性角膜炎等患者尚未开展此手术，需谨慎对待。
WaveLight FS200飞秒激光技术
在角膜移植手术中的应用：优势显著、精准优效
近年来，角膜移植手术的术后屈光效果备受眼科学界高度重视。WaveLight FS200飞秒激光设备在角膜移植手术中的应用，使得手术操作更加便捷和精准。结合亲身临床经验，高教授指出，角膜移植手术很重要的一环就是供体取材和受体切削，这两个环节对手术操作的精准性提出至高的要求。传统的手术方式很难达到非常精确的切削，比如医生期望切削一个圆形的植片，但实际得到的却是一个椭圆，如此情况下术后的屈光效果很难令人满意。而通过飞秒激光辅助来进行植床和植片的制作，无论是形状的规则性以及深度的一致性与可控性等各方面，都是传统手术不可比拟的，因此术后的屈光效果也可达到更佳的水准。
FS200飞秒激光系统的两大优势：
其一，FS200可根据术者的需要与患者情况个性化设计边切形状。传统手术方式只能进行垂直的单层面切削；而在飞秒激光辅助下，打破了传统手术的限制，可进行个性化边切角度设置和多层面的切削，做成“高帽”状、“圣诞树”状或“之”字形边切形状，使得角膜移植术后切口的吻合程度更高、接触面更大，从而切口愈合后植片和植床的连接强度大大增加。另外，在飞秒激光辅助下，可结合不同患者的手术特点，进行个性化设置和取材。
其二，FS200飞秒激光系统使得切削定位更精准。由于角膜病变部位可能在角膜中央，也可能偏离角膜中央，给植床的制作增加了难度。而使用FS200进行植床制作，在负压吸引、角膜压平后，还可以对切削的位置进行上下左右的微调，使得飞秒激光精准落在需要切削的位置，从而保证病变部位的完整切除，达到更为优异的效果。
多数临床研究发现8,9,10，飞秒激光辅助角膜移植手术恢复更快，术后视觉质量优于传统手工手术。
飞秒激光辅助角膜移植手术的能量
及参数设置：个性化定制，安全更胜一筹
激光能量和参数的设置，可谓目前FS200飞秒激光系统在角膜移植手术中应用最重要的技术难点，高教授指出，欲成就一台完美的飞秒激光辅助角膜移植手术，需做好如下三点：
个性化设置激光能量和参数设置 相对于飞秒激光辅助角膜屈光手术来说，角膜病患者的激光能量和参数设置要相对复杂。行角膜屈光手术的患者，角膜正常、透明，一套标准参数几乎可以适用于所有患者。但是角膜病患者由于其角膜水肿、混浊程度人各迥异，除了厂家提供的设置参数，还需要结合术者的经验来进行个性化调整：
①如果角膜混浊相对较轻，可制定相对较低的激光能量和参数设置；
②如果角膜混浊较重，则要将激光能量在安全范围内适当调高，从而优化其切削效果和速率；
③如果对一些角膜混浊特别严重的病变，即使调高能量也无法彻底地切削病变，可结合手工或者借助显微手术器械刀或剪刀辅助，将病变部位轻易分离。
重视角膜内皮细胞健康 高教授提醒，进行飞秒角膜移植手术需注意激光爆破对角膜内皮细胞的影响。在使用飞秒激光进行板层切削或角膜内皮移植片制作的过程中，飞秒爆破的能量有可能对角膜内皮细胞造成损伤或影响其健康。高教授的研究团队曾经使用新西兰大白兔做过试验，探究激光距离角膜内皮细胞多远才相对比较安全11。研究显示，如果其距离较近（50μm），角膜内皮细胞的破坏较广泛；但如果其距离较远（150μm），角膜内皮细胞基本不会受到影响。
预防角膜穿孔 考虑到手术前虽可通过A超或者OCT测量供体角膜或受体角膜的厚度，但不可能所有角膜点的厚度都检测到，因此术者可能会有角膜穿孔风险的担忧。但高教授指出，其实飞秒激光辅助角膜移植发生穿孔的风险并不高，如进行上千例手术的话，发生飞秒激光角膜穿孔的患者不超过5例。此外，在如何尽量避免穿孔发生方面，高教授分享了自己的经验——在飞秒激光参数设置上，早期保守一些，设置的切削深度要略低于测量的角膜厚度数值；即使术中出现了穿孔也不用太担心，小的穿孔通过仔细缝合可很好解决，顺利完成手术。
飞秒激光辅助角膜移植手术的未来蓝图
第一，飞秒激光普及性越来越高。中国现在有上千台飞秒激光仪器用于角膜屈光手术，这意味着越来越多的医生有机会接触飞秒激光，为患者提供更好的治疗。
第二，患者对视觉质量的要求也越来越高，有先进的技术和设备可为患者带来更佳视觉质量时，大多患者会倾向于选择更优的手术。既往研究证实，飞秒激光辅助角膜移植手术术后视觉质量明显优于传统手术，高教授亲述，对于一些圆锥角膜患者，如与患者家属沟通其手术优势，99%患者会坚定选择飞秒激光辅助角膜移植手术。随着其临床疗效获得越来越多患者的肯定，愿意接受飞秒激光辅助角膜移植手术的患者也逐渐增多，而在价格上大部分患者都能够接受。
结 语
科技助力，畅想视界无限可能。飞秒激光自问世以来，在眼科领域大放异彩，实现了手术的精准化、智能化、高效化，缔造了更多清晰、健康的光明视界。角膜移植手术是诸多角膜盲患者复明的希望，在飞秒激光的辅助下，患者不仅看得见，更实现了看得更清晰、看得更舒适的视觉体验。我们期待未来在飞秒激光辅助下，角膜移植手术可突破更多难题，为患者、为医生带来更佳的选择，创造更多不凡，成就新生视界。
参考文献
1.Cassagne M, Soler V, Malecaze F, Fournié P. Femtosecond Laser-Assisted Ipsilateral Rotational Lamellar Autokeratoplasty. Cornea. 2018 Apr;37(4):532-536. doi: 10.1097/ICO.0000000000001426. PMID: 29300264.
2.Yoo SH, Al-Ageel S. Femtosecond laser (WaveLight FS200) customized keratoplasty for keratoconus: case report. J Refract Surg. 2012 Nov;28(11 Suppl):S826-8. doi: 10.3928/1081597x-20121005-03. PMID: 23447896.
3.Qi X, Duan F, Li X, Zhang X, Li N, Liu M, Gao H. Femtosecond Laser-Assisted Keratolimbal Allograft Transplantation for the Treatment of Total Limbal Stem Cell Deficiency. Cornea. 2019 Oct;38(10):1280-1285. doi: 10.1097/ICO.0000000000002041. PMID: 31259860.
4.谢立信, 高华. 正确认识飞秒激光在眼科临床应用中的优势与局限性.中华眼科杂志, 2013, 49(4): 289-291.
5.高华*, 刘明娜, 亓晓琳, 史伟云.? 飞秒激光辅助深板层角膜移植术治疗圆锥角膜 [J] . 中华眼科杂志,2020,56 (02): 141-142. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2020.02.011.
6.Jia Y, Qi X, Zhang T, Liu M, Shi W, Gao H*. Clinical outcomes of double continuous suture in femtosecond laser-assisted lamellar keratoplasty for keratoconus. Lasers Med Sci. 2020 Aug 3. doi: 10.1007/s10103-020-03114-y.? PMID: 32748165.
7.戴鹏飞, 亓晓琳, 刘明娜, 李翔，李颖，高华*. 飞秒激光辅助大泡技术深板层角膜移植治疗角膜基质层营养不良. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2020, 22(7): 485-491. DOI: 10.3760/cma.j.cn115909-20191010-00275.
8.Shivanna Y, Nagaraja H, Kugar T, Shetty R. Femtosecond laser enabled keratoplasty for advanced keratoconus. Indian J Ophthalmol. 2013 Aug;61(8):469-72. doi: 10.4103/0301-4738.116060. PMID: 23925340; PMCID: PMC3775090.
9.Li S, Wang T, Bian J, Wang F, Han S, Shi W. Precisely Controlled Side Cut in Femtosecond Laser-Assisted Deep Lamellar Keratoplasty for Advanced Keratoconus. Cornea. 2016 Oct;35(10):1289-94. doi: 10.1097/ICO.0000000000000962. PMID: 27467039.
10.Elkamshoushy A, Gonnah R, Madi S, Beltz J. Single-piece femtosecond-assisted mushroom keratoplasty in children. J AAPOS. 2019 Feb;23(1):28.e1-28.e5. doi: 10.1016/j.jaapos.2018.08.009. Epub 2018 Nov 27. PMID: 30500436.
11.Liu T, Zhang J, Sun D, Sui W, Zhang Y, Li D, Chen Z, Gao H. Comparative study of corneal endothelial cell damage after femtosecond laser assisted deep stromal dissection. Biomed Res Int. 2014;2014:731565. doi: 10.1155/2014/731565. Epub 2014 Jul 10. PMID: 25114918; PMCID: PMC4119749.
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条评论
Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.