编者按：
角膜疾病主要有炎症、感染、外伤、先天性异常、变性、营养不良等，均可对患者的视觉健康造成危害。如果角膜因疾病出现疤痕、肿胀或损坏，光线无法正确聚焦到眼睛中，会导致视物模糊或视野内出现眩光，甚至失明。当角膜无法愈合或修复时，眼科医生会建议进行角膜移植手术。对于角膜盲患者来说，角膜移植手术可能是患者复明的唯一有效方法。2023年美国白内障和屈光手术学会年会(ASCRS)上，众专家在角膜移植手术领域的分享引人入胜，本辑特精选了一例巨细胞病毒性角膜内皮炎差点儿致角膜移植手术失败的病例，和一例因白内障手术后过量使用非甾体抗炎药导致角膜内皮毒性，不得已行角膜内皮移植手术的病例。两个病例特殊又精彩，一起来学习一下。
精准狙击巨细胞病毒性角膜内皮炎，
角膜移植手术反败为胜
巨细胞病毒感染是一种常见的疱疹病毒感染，巨细胞病毒眼部感染可引起角膜内皮炎，在亚洲人群中最为常见，若治疗不及时或不当，将导致角膜内皮细胞数量急剧减少，甚至发生角膜内皮功能失代偿，且术后病毒复发的风险较高，故手术前后需要充分给予抗病毒药物治疗。ASCRS会议上，Nicolette Eunice T Chua教授报告了一位 63 岁男性患者左眼接受三次穿透性角膜移植术（PKP）的病例。这三次角膜移植，最初用于人工晶状体大疱性角膜病，随后用于移植物排斥反应导致的角膜移植失败。
在第三次PKP术后第2个月，患者开始出现视力模糊，并注意到其左眼角膜下方有少量非色素性角膜后沉积物（KPs）。患者被认为发生了角膜移植免疫排斥反应，并使用局部糖皮质激素治疗。
在随后的随访中，左眼角膜观察到钱币样的KPs，伴有前房（AC）反应和角膜基质水肿。遂进行前房穿刺术，房水的聚合酶链式反应（PCR分析）证实了巨细胞病毒性角膜内皮炎的诊断。予以患者局部更昔洛韦凝胶0.15%，每日5次，外用糖皮质激素滴眼液。经过3个月的治疗，视力有所改善，移植物清晰紧凑，预防了第三次PKP失败。
Nicolette Eunice T Chua总结，硬币状KPs的存在，应高度怀疑巨细胞病毒性角膜内皮炎是造成单侧移植免疫排斥反应的原因。房水的PCR分析是当前巨细胞病毒性角膜内皮炎的诊断标准。准确识别和及时治疗对于防止永久性角膜内皮细胞丢失和角膜失代偿非常重要。
过量使用非甾体类抗炎药导致
角膜内皮毒性：罕见但值得警醒！
白内障摘除术后非感染性炎症反应是因同手术期抗原刺激、手术应激、物理化学因素改变等引起的并发症。目前临床主要用于控制和治疗炎症反应的药物包括糖皮质激素和非甾体类抗炎药。因此白内障术后使用非甾体类抗炎药已经是目前的一种常规医嘱，但因其易引起烧灼感、刺痛、结膜充血、点状角膜炎、角膜基质浸润和溃疡等不良症状及并发症，故严重的眼表疾病、角膜上皮缺损、长期配戴角膜接触镜、眼表毒性反应倾向和角膜融解等高危患者应慎用。奈帕芬胺是一种新型眼用非甾体类抗炎药，有0.1% 和0.3%多种规格。Lional Raj Daniel Raj Ponniah教授在ASCRS会议上报告了在白内障手术后由于患者过量使用高浓度局部非甾体抗炎药（奈帕芬胺0.3%滴眼液，每日四次QID）引起的不寻常的角膜内皮毒性。
Ponniah教授称，这是来自三级眼科护理机构的药物警戒病例报告。一名 58 岁的女性患者在当地诊所接受了超声乳化白内障手术联合疏水性IOL植入手术，至第3个月常规检查时视力改善至20/20。术后医生开具的处方药物为：局部固定组合0.5%莫西沙星与0.1%地塞米松 (QID)，局部0.3%奈帕芬胺混悬液每日一次（OD）。
第3个月常规检查时患者在使用0.3%奈帕芬胺滴眼液后立即出现严重的角膜水肿、疼痛，视力下降至CF-2M。排除其他可能性后，诊断为角膜内皮毒性。经问诊得知，她每日使用四次0.3%奈帕芬胺滴眼液，而没有遵医嘱按照每日一次用药。故在白内障手术后3个月患者再次行FS-DSAEK角膜内皮移植手术。
Ponniah教授解释，眼用非甾体抗炎药已知可引起几种眼表毒性，这可能是其过量使用导致内皮细胞受损的第一例，可能的机制是通过部分仍未愈合的白内障切口或经角膜吸收扩散到前房。尽管这样的并发症非常罕见和不寻常，但该病例仍值得人们警醒，以提醒白内障外科医生合理使用高浓度局部非甾体抗炎药。而患者需要就术后药物、剂量和白内障手术后可能的药物毒性进行全面咨询，以避免这种灾难性的并发症。
角膜是眼睛清晰的前窗，必须清晰、光滑、健康，才能获得良好的视力。临床治疗过程中应当关注局部用药眼表毒性的影响，加强眼科医师的用药安全意识，注重患者用药的注意事项教育，尽可能避免并发症发生。角膜移植手术虽然提供了非常好的角膜复明手段，但其成功依然受到多种因素的影响，需步步谨慎、密切监测，保障手术圆满成功。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.