编者按：角膜内皮移植手术（EK）作为一项微创技术的革命性进步，为众多角膜疾病患者带来了前所未有的治疗希望。多年来，随着医学技术的不断进步，EK方法层出不穷，展现出不断创新与发展的活力。在2023年美国眼科学会（AAO）年会上，新加坡国家眼科中心的角膜及眼表病领域专家Jodhbir S Mehta教授受邀发表了主题演讲。Mehta教授不仅深入剖析了EK的当前状态，还展望了其未来的发展方向。会议期间Mehta教授接受了《国际眼科时讯》的专访，分享了其在角膜内皮移植领域的见解和研究成果。
Mehta教授专访：EK现状及发展趋势
EK保留了完整的角膜基质层，仅针对病变的角膜内皮层和后弹力层进行更换。在过去的10~15年中，EK技术取得了显著的进步，并逐渐取代了穿透角膜移植术（PK），成为治疗角膜内皮病变的首选方法。早期的EK手术主要涉及到带有部分角膜基质层的供体植片，如角膜后弹力层剥除角膜内皮移植（DSEK）和角膜后弹力层剥除自动角膜内皮移植术（DSAEK）。然而，在过去的十年里，一种更为先进的手术方法——角膜后弹力层内皮角膜移植术（DMEK）逐渐流行起来。
谈到DMEK手术的临床优势，Mehta教授强调了其卓越的视力预后效果。此外，与DSEK/DSAEK相比，DMEK所使用的移植物在解剖结构上更加完美，从而降低了排斥反应的风险，并减少了术后眼压升高的发生率。尽管DMEK手术具有诸多优点，但由于供体植片的取材和植入操作相对复杂，这一术式的推广与应用在某些地区仍然受到了一定的限制。
针对DMEK手术的发展前景，Mehta教授分享了自己在手术技术方面的创新。他采用了一种先进的内皮导入技术，以替代传统的移植物植入方法。这种特制的镊子能够在操作过程中有效避免对移植物的损伤，从而拓宽了DMEK手术的适应证范围，使更多复杂的病例得以成功治疗。这一创新技术不仅提高了手术的成功率，也为广大角膜疾病患者带来了更加光明的未来。
DMEK手术无法实施？试试DSEK手术
自2009年起，EK在新加坡的角膜移植手术中已逐渐崭露头角，超越了PK和前板层角膜移植术（ALK），成为了首选的手术方式。EK的优势在于其能够更好地保持角膜的自然形态，术后视力恢复更佳，恢复速度更快，且排斥反应的风险相对较低。然而，DSEK/DSAEK的早期学习曲线相对陡峭，尤其是当患眼基质水肿严重时，会对术中观察造成困扰；对移植物的不当操作可能导致医源性原发性移植物功能衰竭（IPGF），造成内皮细胞的损失，同时移植物异位和翻转的发生率也相对较高。
幸运的是，随着移植物植入技术的持续改进，DSEK/DSAEK手术也取得了显著的进步。特制的垫片和镊子的应用，使得供体植片能够更为平顺地植入患眼，从而降低了IPGF、移植物翻转等手术并发症的发生率，进一步拓宽了DSAEK的适应证。
图1.DSEK/DSAEK供体植片植入技术改进
相较于DSEK/DSAEK，DMEK术式在移植物选择上有所革新，它采用单纯的角膜后弹力膜作为移植物。通常在术后6-9个月内，即可观察到患者视力明显的改善，且DMEK术式的排斥反应发生率也相对较低。然而，由于DMEK术式所使用的移植物更为纤薄，因此在植入过程中存在较大的技术难度。在早期阶段，这种术式对角膜内皮细胞的损伤相对较大。Mehta教授团队通过创新性的技术改进，成功地将植入方法由“Endo Out”转变为“Endo In”。这一改进涉及使用特制的镊子将移植物从眼外拉入角膜内皮下，从而减少了在前房内对移植物的反复操作。此外，新技术不再依赖于完整的晶状体-虹膜隔来调控前房深度或液流，这进一步拓宽了DMEK术式的适用范围。值得注意的是，无论是DSEK/DSAEK还是DMEK，都无法实现角膜基质的置换。
图2.Endo In（内皮导入）技术拓宽了DMEK术式的适应证
Mehta教授坦言，在他目前所执刀的EK手术中，DMEK术式已占据高达97%的比例。然而，对于某些特定情况，如严重角膜基质水肿、深前板层角膜移植术后慢性瘢痕改变以及伴有眼球震颤的学习障碍儿童，DSEK/DSAEK仍然是更为推荐的选择。这些病例在应用DSEK/DSAEK后，也取得了良好的视力预后效果。此外，在处理复杂病例时，尤其是那些角膜基质水肿严重的患者，术中染色技术发挥着至关重要的作用，可帮助术者更准确地判断移植物在眼内的精确位置和状态。
图3.部分病例仍更适用DSEK/DSAEK术式
Mehta教授总结，DSEK/DSAEK手术在全球范围内依然是角膜内皮移植的主流术式。然而，近年来DMEK手术逐渐崭露头角，其在部分地区的应用比例已经超越了DSEK/DSAEK。对于某些复杂病例的EK手术，DSEK/DSAEK仍然是首选推荐。随着移植物植入技术的不断进步，EK已经拓宽了其适应证范围，从而为更多患者带来了福音。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.