编者按：棘阿米巴角膜炎（acanthamoeba keratitis，AK）是一种以环状浸润和角膜神经炎为典型临床表现的严重性眼病。由于棘阿米巴对神经细胞的趋化效应，可引起相应的角膜神经炎。目前AK的发病机制尚不明确，但随着研究的深入可以为眼科医师提供更有效的诊断和治疗措施。2021年第125届美国眼科年会（AAO）会议棘阿米巴角膜病专场上，来自印度Hyderabad大学L.V. Prasad角膜病眼科研究所的Bhupesh Bagga教授分享了AK的诊段和治疗标准。
AK特点：发病率不高，后果严重
尽管AK在感染性角膜炎中所占比例不高，但现阶段已成为一类严重的致盲性角膜病。棘阿米巴感染不多见，隐形眼镜使用者感染AK的风险较高，发病率约为1/30000，在所有角膜炎发病者中约占1-3%，也是眼部肿瘤的一个常见原因。
棘阿米巴属为一类随处可见的原虫，属亚植物科，其中卡氏棘阿米巴最为最常见。其生命周期包括滋养体期和包囊期。滋养体期是棘阿米巴的活动期，当生存环境不利时，滋养体变小，分泌生成厚的双层囊壁，形成包囊。包囊可导致疾病持续性发生。棘阿米巴致病机制可分为4个阶段：1.初始感染阶段；2.角膜上皮坏死阶段；3.炎症反应阶段；4.角膜基质坏死阶段。
AK诊断：误诊率高，角膜刮片为常用方法
AK早期阶段需与其他类型角膜炎进行鉴别，如病毒性、细菌性或真菌性角膜炎。AK误诊率较高，常与单胞病毒性角膜炎相混淆。有文献报道，临床中AK被误诊为真菌性角膜炎比例高达45%。AK的诊断主要依赖于临床表现、实验室检查（PCR检测阿米巴DNA）和活体检查。角膜刮片进行棘阿米巴原虫培养是较为常用的一种检查方法。
AK治疗：根据病情选择单一或联合用药
AK药物治疗主要分为双胍类（阳离子防腐剂）、芳香族双脒类、咪唑类、氨基糖苷类抗生素。其药理机制主要为高电荷正分子与粘多糖相结合干扰膜功能，通过破坏的细胞膜进入阿米巴虫体内，与胞膜的磷脂双层结合，进而导致胞膜损伤、细胞裂解甚至死亡。芳香族双脒类同样也可以造成胞膜损伤。临床治疗时，根据病情情况以及治疗的不同阶段选择单一用药或者联合用药。此外，这些药物可通过角膜渗透入前房，因此AK的治疗周期较长。
新一代三唑类抗真菌药对AK的治疗效果正处于研究阶段，目前已进入体外研究阶段，拟作为难治性案例的治疗方案。现阶段的研究结果显示，此类药物在体外对阿米巴滋养体和包囊具有较好的敏感性。
糖皮质激素类药物对AK的治疗效果存在一定争议。2014年有研究报道，在AK确诊前提前应用糖皮质激素类药物可一定程度上改善预后视力，这主要与AK易与疱疹性角膜炎相混淆有关。因此，现阶段建议在严重疼痛、角膜溃疡、视觉障碍、角膜和前房严重炎症反应时，可短暂使用糖皮质激素类药物缓解症状，并在局部使用糖皮质激素过程中和使用后2周使用抗阿米巴药物。在合并穿透性角膜基质层病变以及不可愈合的AMG病变时可选择深层板层角膜移植术。
现阶段，临床组织学角膜刮片实施难度较大，且AK发病与病毒性角膜炎早期极为相似，因此常在AK确诊前即早期使用糖皮质激素药品。此外，AK的治疗周期较长，长期的药物治疗对眼表面也具有一定的毒性作用，因此不可避免出现一些并发症。
总 结
临床诊断角膜炎时，要高度警惕AK，积极确定角膜炎的致病源（真菌性、病毒性、细菌性等）。AK常规治疗与双胍类联合用药，且在治疗2周后须评估治疗效果，以便及时调整治疗方案，一般治疗有效率为70-80%。在使用糖皮质激素类药物治疗时要慎重。手术治疗方面，DALK治疗效果优于PK。此外，还要积极针对AK危险因素采取相应的预防措施，加强相关健康教育，进一步完善AK的临床诊断手段以降低其误诊率、漏诊率，提高其治愈率。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.