国际眼科时讯

孙旭光教授：论药源性角结膜病变的诊治

2021-06-13 11:44:00
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编者按：药源性角结膜病变通常指由于全身及眼局部应用药物所致的角膜和结膜组织病理性改变。由于药源性角结膜病变常发生于原发病的基础之上，且临床表现多样，因此临床上容易被忽略，以致病情迁延不愈，甚至严重影响视功能。临床合理用药的是避免或减少药源性角结膜病变发生的关键。《国际眼科时讯》特邀原北京同仁眼科中心孙旭光教授，分享其在药源性角结膜病变诊治方面的心得，以供眼科同道参考。

蔓引株求，叙药源性角膜病变的发病机制和诊断

谈起药源性角结膜病变的发病机制，孙教授强调，首先要说明临床常说的药毒性与药源性角膜病变的发病机制的区别。药物毒性角膜病变是指由药物毒性作用导致的角膜病变；而药源性角结膜病变不仅包括药物毒性角膜病变，还包括由药物引起的过敏反应、免疫反应（尤其是自身免疫反应）和药物三致作用（致畸作用、致癌作用和致突变作用）导致的角膜病变。

关于药源性角结膜病变的诊断，孙教授总结了自己三方面的经验：

首先，重视与原发病的鉴别诊断。临床上，药源性角结膜病变最常见的原因时眼局部不合理用药，除少部分病变是由药物过敏反应和免疫反应引起之外，大多数是由于药物毒性反应所致。在治疗原发病过程中，不合理的药物使用多种药物，且频繁使用或长时间应用，往往会加重原发病病变的程度，或导致新的病变产生。一旦发生了药源性角结膜病变，常常会掩盖原发病的临床表现，给临床医生造成错觉，误以为原发病加重，于是进一步加强药物治疗，以至形成恶性循环。因为原发病一般均具有自己的临床特点，故在诊断药源性角结膜病变时，一定要注意采集病史，鉴别药源性角结膜病变和原发病。

第二，详细了解患者治疗过程中的用药史。一般临床上诊断药源性角结膜病变均依靠临床诊断，因此追溯患者治疗过程中是否有不合理的用药史，为判断是否发生药源性角结膜膜病变重要依据之一；同时还需要结合病史、临床表现、治疗过程的变化，以及相关实验室检查结果来明确诊断。

第三，灵活应用诊断性治疗。临床中会有一些疑难病例，通过上述方法仍不能明确临床诊断，但又高度怀疑药源性角结膜病变，此时诊断性治疗就显得十分重要：先暂停正在使用的药物，给予促进角结膜修复的药物支持治疗，并观察角膜病变以及患者症状是否出现缓解，有助于临床诊断。

纲举目张，析药源性角结膜病变的治疗原则

谈及药物源性角结膜病变的治疗原则，孙教授总结了四个字：“停”“促”“抗”“访”。

1、停，如果怀疑药源性角结膜病变，首先应停止患者正在使用的药物。因为临床上往往难以立即明确是由哪一种药物引起的病变，所以，在患者病情允许的情况下，一般建议暂停所有以往用药。

2、促，促进角结膜膜损伤的修复；另外，保护角结膜不再受到进一步损伤也是促进修复方式。

3、抗，对于有眼表炎症或前房炎症患者，要应用抗炎治疗。

4、访，药源性角结膜病变的治疗中，随访是非常重要的一条原则。密切观察随访，既有利于进一步判断诊断的正确性，也有助于及时调整治疗方案。

遏渐防萌，述药源性角结膜病变的预防

药源性角结膜膜病变是可以预防的，孙教授阐述以下几条非常重要：

第一，提高临床诊断水平。因为很多不合理的用药方案，往往是在诊断不清楚的时候制定的，譬如角膜溃疡在没有明确诊断是感染性（病毒、细菌或真菌性）还是非感染性（免疫性等）的情况下，给与多种药物治疗，用“广覆盖”治疗方案进行治疗，这种治疗往往会造成药物毒性反应。因此，孙教授强调，一定要重视原发病的诊断，医生只有在诊断上下功夫，逐步提高诊断水平，制定的治疗方案才有针对性，才能最大限度的避免不合理用药引起的角结膜问题。

第二，加强各种疾病诊疗规范的学习。譬如，对单纯疱疹病毒性角膜炎的上皮感染型，医生应该了解掌握其治疗原则与规范，以及该使用什么类型的药物及药物使用时间。

此外，临床中要教育患者也很重要。有时候不合理用药是由于患者依从性不好，自做主张用药，这一点在网络发达的今天应格外注意。

最后，孙教授提及，目前他正在和天津医大眼科中心的赵少贞教授，合作编写有关药源性角结膜病变的专著，以期借此与同道们分享临床经验。敬请大家关注新书出版。