编者按
圆锥角膜是以角膜中央或旁中央扩张变薄并向前呈锥形突出为特征的一种眼病，常造成高度不规则散光，晚期视力显著下降，最终可致盲；部分患者会出现急性角膜水肿，水肿消退后遗留瘢痕。圆锥角膜多于青春期发病，是我国重要的致盲性角膜病之一。角膜胶原交联术作为圆锥角膜的主要治疗方式，其原理是什么？又有哪些热点及进展？Vision China 2023会议期间，《国际眼科时讯》特邀温州医科大学附属眼视光医院王勤美教授，共探圆锥角膜治疗之路。
筛查圆锥角膜是屈光手术术前筛查的重中之重
圆锥角膜是一种较常见的遗传性疾病，是屈光手术的禁忌症之一。若屈光手术前没有充分筛查圆锥角膜，术后圆锥角膜患者可能加快出现角膜渐进性变薄凸出的倾向，从而影响屈光手术效果，给患者造成一种错觉，术后重新出现屈光不正及视力下降。故筛查圆锥角膜是屈光手术术前筛查的重中之重，通过术前检查、常规检查或结合重点检查和特殊检查，观察患者角膜形态、角膜浑浊度、前表面和后表面等方面是否存在异常，判断是否已存在圆锥角膜。现已有多种设备可以精准测量角膜形态，如角膜地形图，可精确分析角膜前后表面的形态和曲率变化，不同曲率半径采用不同颜色标注，检查结果直观、醒目。圆锥角膜的特征为眼角膜中线以下偏左或偏右的区域出现局部凸起及高度增加，且高度增加最明显处角膜变薄；一般这种特征性表现持续变化，随着时间发展越来越严重。
之前国内尚未引进屈光手术时，一般要等到患者出现明显视力下降、近视伴高度散光，通过普通配镜或者加柱镜无法矫正视力时，才被发现为圆锥角膜。当时，视光医生提出了一个解决方法，尽早配戴一种角膜接触镜，即硬性透气性角膜接触镜(RGP)。但此时圆锥角膜程度往往已较为严重，配戴RGP只能矫正部分屈光不正，不能彻底控制病变进展，随着疾病进展，患者随后可能突然出现视力急剧下降、角膜水肿或穿孔，只能紧急施行角膜移植手术治疗。
随着屈光手术的出现，情况发生了改变，人们能够越来越早的发现圆锥角膜。原因有三：第一，圆锥角膜易在青年阶段发病，30岁以内发病率较高；第二，选择屈光矫正手术的青年人数量较多，行屈光手术前必须筛查圆锥角膜；第三，角膜地形图、像差仪及生物力学测量设备的升级，有了更多能更早发现圆锥角膜的病患指标。新一代的角膜地形图使用双镜头旋转相机，能在圆锥角膜特别早期时，发现角膜后表面地形图精确到几微米的变化，捕捉到早期病变指标提示圆锥角膜。近十几年来，由于圆锥角膜检测技术的发展，已实现更早的、更敏感的发现圆锥角膜，避免了贸然行屈光手术造成的被动局面，为屈光手术患者能有更佳预后保驾护航。
角膜胶原交联术治疗圆锥角膜的原理及新进展
角膜胶原交联术治疗圆锥角膜的原理——加强胶原之间链接
圆锥角膜病理机制是角膜基质胶原纤维异常、出现病理性改变，因酶和胶原纤维链接机制的变化，导致胶原纤维强度减弱，角膜张力降低；在眼内压作用下，降低张力的角膜组织向外膨隆，故加强胶原纤维之间的链接可治疗圆锥角膜。目前行之有效的方法是角膜胶原交联术，通过核黄素浸润角膜半小时，之后借助裂隙灯判断核黄素是否渗透到眼内，确认已经达到浸润效果后，再进行被浸润角膜30分钟的紫外线照射；在紫外线照射下，核黄素在角膜胶原纤维之间加强了链接作用，进而改变了角膜张力减弱的状态，改善了患者角膜生物力学指标。
角膜胶原交联术治疗圆锥角膜的新进展——增加环境氧浓度可增加角膜胶原交联术后的角膜生物力学强度
近期ASCRS会议上，一项研究报告称，增加环境氧浓度可以增加角膜胶原交联术术后的角膜生物力学强度。对此，王教授非常认同。之前人们认为，只要核黄素浓度、紫外线照射时间及辐射度达标，角膜胶原交联术就能达到有效的作用效果。后来发现在核黄素及紫外线均达标的情况下，仍有部分患者手术效果不佳；究其原因，与氧气浓度有关。故温州医科大学附属眼视光医院等团队加强了相关临床研究，发现胶原交联过程中需要一定浓度的氧气，刚开始交联时，氧浓度急剧下降，如后续氧气供应不及时、不充分，则交联强度快速递减；如此时能集中提供合适的氧浓度，短时间内的交联效果可能与长时间的交联效果相当。有临床研究发现，患者整体状态效果更好。
如何为圆锥角膜患者选择相应的治疗方法？
过往治疗圆锥角膜，先判断疾病处于哪一个阶段，如处于早期阶段，首选治疗方法为配戴RGP。随着角膜胶原交联术的发展进步，如今已达成全球共识，圆锥角膜患者只要具备基本条件（角膜厚度在400μm以上，且眼部没有感染性疾病），首选治疗方法是角膜胶原交联术。若发现患者角膜厚度少于400μm，此时是否有其他治疗方法？王教授表示，应根据患者具体情况进行处理：
患者角膜厚度在330~400μm之间，可在角膜交联术前增加一个步骤，如改变渗透压，通过角膜水肿将角膜厚度增加到400μm，或可选择配戴RGP下做角膜胶原交联术。
对于极个别角膜厚度低于330μm的患者，可选择透保留上皮角膜胶原交联术代替去上皮角膜胶原交联术。
患者角膜厚度在300μm以下，甚至280μm、250μm以下，一般不考虑角膜胶原交联术及配戴RGP，只能选择角膜移植术（板层角膜移植术或者全层角膜移植术）。
近年来，屈光手术数量较大，接受术前筛查的患者数量远大于最终接受手术的患者数量，亦增加了圆锥角膜患者被发现的数量。通过屈光手术术前筛查发现了圆锥角膜患者，进而可行早期干预，如角膜胶原交联手术，避免了疾病进展到角膜移植阶段，这是屈光手术规模化开展带来的一大好处。现有技术可以实现早期发现、早期治疗圆锥角膜，提升了患者整体预后效果。甚至部分圆锥角膜患者在角膜胶原交联手术后，情况稳定，可以再接受消除不规则散光同时消除近视度数的屈光手术，如使用角膜激光处理不规则的角膜表面，同时对球镜和柱镜进行精确处理，可在不接受角膜移植手术的情况下，实现脱镜并恢复视力。
与时偕行，议圆锥角膜治疗的进展与热点
温州医科大学附属眼视光医院屈光手术中心的圆锥角膜诊疗团队是全国最早进行圆锥角膜新技术诊治的团队之一，十多年前就有研究生到国外研修，目前该团队与国外合作联系非常紧密，国际圆锥角膜与交联专家夏季会议已连续5年与Vision China 2023会议同步召开，每年都带来圆锥角膜最新的诊疗技术与热点。王教授表示，圆锥角膜研究热点之一是不同的角膜胶原交联手术方法：
传统方法应用核黄素与紫外线，若使用蓝光、其他渗透剂等替换紫外线与核黄素，疗效如何。
传统角膜胶原交联手术时间需要30分钟，逐渐出现了快速角膜胶原交联手术，时间只需要几分钟。
根据手术目的，将角膜胶原交联术分为治疗性角膜胶原交联术、预防性交联术及个性化交联术。
近年来，角膜胶原交联术甚至出现用于近视防控领域的趋势。如针对高度近视在其巩膜葡萄肿部位进行交联，能否使眼轴不再增长。
王教授相信，随着我国角膜胶原手术的开展，接受治疗的患者数量越来越多，手术经验的不断积累，以及与国际交流越来越通畅，未来我国很有可能走在该领域的前沿，改良和创新现有技术、发展新技术。
《眼科器械临床应用规范及操作指南》新书预告，连通新技术引进的“最后一公里”
Vision China 2023会议期间，新闻发布厅启动了《眼科器械临床应用规范及操作指南》一书的编写工作。王教授指出，如今眼科治疗、检查的相关设备数量多、更新迭代速度快，势必带来一个问题 —— 如何快速和规范地掌握新技术、新设备。对于基层医生、年轻医生、一些已有经验但操作不规范的医生、需要更新迭代技术的医生、亟需学习设备操作又因种种原因不能参加全国性眼科大会的医生等关键技术人群，非常需要这类培训相关的书籍及视频教材。王教授及其团队立足于温州医科大学附属眼视光医院的24个眼科亚专科及快速引进新设备的优势，围绕新技术、新设备的培训问题，与科技文献出版社共同努力，最终启动了编撰规范培训的书籍——《眼科器械临床应用规范及操作指南》的规划。计划将于明年Vision China 2024上发布新书，将帮助更多眼科医生走完新技术引进的“最后一公里”，快速掌握规范操作，为临床提供更好的新设备新技术服务。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.