编者按：角膜内皮移植术（Endothelial keratoplasty，EK）革命性地改变了角膜内皮失代偿的治疗，它为患者提供了一种快速恢复视力的手段，同时制定了一系列安全、有效的高标准措施，大大降低了患者治疗的门槛。目前广泛使用的两种EK手术是后弹力层剥离自动化角膜内皮移植术（Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty，DSAEK或DSEK）和后弹力层角膜内皮移植术（Descemet’s membrane endothelial keratoplasty，DMEK）。尽管在EK应用早期，人们对供体的使用时间有所担忧，但有关长期内皮细胞损失和供体存活的新鲜出炉的数据令人十分鼓舞，这篇发表在Cornea杂志上的文献综述了十年来美国EK准备和手术技术的改进，以及不同EK手术的最新临床数据等进展，对“如何更好地应用DSEK和DMEK手术？如何避免相关的手术并发症？未来EK手术的方向是什么？”等问题进行了详细地解析。
DSEK提供了更快的视觉恢复和更可预测的屈光结果
DSEK于2003年面世，随后被迅速采用，与穿透性角膜成形术（PK）相比，DSEK提供了更快的视觉恢复和更可预测的屈光结果，且小切口几乎消除了因术中脉络膜上腔出血或术后创伤而丧失眼球的风险。DMEK于2006年引入，发展速度较慢，相对于DSEK而言，DMEK的安全性和视觉优势没那么显著，且DMEK供体较薄，在准备和处理工作上比DSEK更具挑战性。此外，DMEK很难在有明显合并症的眼睛中实施。
过去十年EK发展迅猛，人们趋向使用更薄的DSEK供体来改善视力，以及通过技术上的改进来促进DMEK的准备、处理和附着。尽管在美国DSEK手术量仍远超DMEK手术，但差距正在缩小，DSEK的手术量在2013年达到顶峰，而DMEK的手术量仍在继续增长。
图1. 2005年至2019年，美国眼库协会PK、DSEK和DMEK的角膜年使用量。
DSEK和DMEK专用于治疗角膜内皮功能障碍，而PK可用于治疗内皮和/或基质功能障碍
更薄的供体，优化DSEK的术后视力
追求更好的视力是贯穿EK的一个中心主题。早期研究发现，DMEK比DSEK能提供更好、更快的视觉恢复。然而，如何更好地优化DSEK的术后视力呢？有研究发现，更薄的DSEK供体与更好的视觉效果有关，这促使人们开始使用更薄的供体，尽管对供体厚度的范围还未达成共识。
术后视力：DMEK >超薄DSEK（UT-DSEK）>DSEK
在一项比较标准DSEK和UT-DSEK的随机试验中，超薄组的平均矫正远距离视力（CDVA）明显优于标准组。Chamberlain等对DMEK和UT-DSEK进行了随机比较，发现DMEK组在术后3个月时的CDVA多1.5行，12个月时多1.4行。继续分析发现，DMEK术后角膜高阶像差减少，但UT-DSAEK术后角膜高阶像差增加，并与6个月和12个月的CDVA相关（P<0.001），这可能是DMEK术后视力更佳的原因。
分阶段进行白内障手术，优化EK患者UDVA
优化EK术后UDVA需要通过分阶段或进行超声乳化联合人工晶状体（IOL）植入术来达到屈光目标。当EK联合白内障手术时，预期的平均远视转变被常规性计入IOL度数计算中（EK三联）。然而，个别患者的屈光结果差异很大，DMEK三联术后的屈光结果从-2.5到+3.5D不等，DSEK三联术后报道的屈光范围甚至更大，远不如单纯行白内障手术的效果好。
在EK术后角膜水肿消除后，分期进行白内障手术并植入老花眼矫正IOL，可产生良好的UDVA和CDVA。Patel等研究表明，光学相干断层扫描技术（OCT）能发现Fuchs角膜内皮营养不良（FECD）的亚临床角膜水肿，并可预测角膜曲率的进展。角膜上皮水肿的位置会明显影响角膜测量：中央水肿会增加中心角膜的曲率，而周边部上皮水肿会使术前的中心角膜测量变平，导致术后近视。与DMEK三联相比，将白内障手术推迟到DMEK术后角膜水肿消除后进行，更有利于预测屈光结果（等效球镜在±0.75D内）。
多方面共同努力，减少术后并发症
作者指出，可通过以下几种措施减少EK术后并发症的发生：
1.供体准备
最初DMEK最重要的挑战之一，在准备供体时要避免损伤极薄（<20μm）的供体。当时的剥离技术需要在周边的后弹力层上划线，用镊子将后弹力层和内皮从基质上小心地剥离，同时将供体浸泡在角膜储存液中。之后策略改进，包括减少剥离时边缘张力，以及识别和挽救脆弱供体中出现任何裂缝的技术。另一种剥离的方法是注入空气，进行气体剥离，但这可能会增加内皮细胞损失和更高的制备失败的风险。美国眼库多使用改良的DMEK剥离技术。虽然最初DMEK的供体损失率高于DSEK，但随时间推移，这种情况发生了逆转，因为技术改进和供体选择标准的改变，大大降低了DMEK供体损失的风险，而对超薄供体的需求降低了DSEK供体穿孔的风险。尽管如此，在尝试安置年轻、长期患有复杂糖尿病或与DMEK制备失败的角膜相配的供体时，DSEK仍保持着重要的优势。
2.对供体进行方向识别和定位
辨别EK供体在眼内的方向是否正确，使供体内皮面向受体虹膜，这可能也是一个挑战，但可用手持式裂隙光束或术中OCT来判断DMEK的方向。许多外科医生喜欢在供体上做一个方向标记，如同眼库提供的供体所示（图2）。研究表明，眼库预制的供体与外科医生预制的供体的临床结果一致。
图2. 全部流程：眼库预制的后弹力层EK供体，用台盼蓝预染色，预印上方向标记（用箭头表示），并预装到供体插入装置中，以便运送给外科医生。供体被卷成双卷结构，内皮层朝外。
DMEK供体常以自然卷曲的形状插入，但也可以折叠成三折状，内皮朝内。三折状对内眦较窄、前房空间较小的眼睛有效，便于进行供体操作。自然卷曲状对深前房眼有帮助，进入眼内可立即在植片下面注入空气以保持正确的方向，然后自发地展开。
3.供体脱离的预防和治疗
供体脱离是EK术后早期最常见的并发症。促进EK附着的策略包括仔细构建创口避免术后渗漏、仔细清除前房内的粘弹剂、获得稳定的气体填充等，并叮嘱患者术后勿揉眼。DSEK往往比DMEK的自然粘附性更好。Sorkin等发现，使用飞秒激光来精确匹配宿主和供体的内皮层切口，可以显著提高DMEK的粘附性，但增加了手术时间和费用。气泡存留时间较长有利于DMEK的粘附。在不同的研究中术后供体脱离率差异很大。部分DSEK的脱离往往会随着时间的推移而自发地封住，所以重新充气常可治疗DSEK脱离，最好在DMEK完全脱离前进行干预，否则需重回手术室解除供体卷曲重新定位。关于是否及何时进行再治疗干预，目前标准不一。
4.降低免疫排斥和眼压升高的风险
EK免疫排斥的风险明显低于PK。一项针对FECD的5年研究表明，DMEK免疫排斥反应发生率为2.6%，而DSEK为7.9%；大多数的排斥反应较轻，可通过增加外用糖皮质激素成功解决，很少有人在5年内移植失败。长期以来，局部糖皮质激素被用于预防移植排斥，但对其剂量和持续的时间并无共识。鉴于DMEK的排斥风险很低，一项前瞻性研究显示，局部糖皮质激素的强度可在DMEK术后1个月内减少，不会明显增加免疫排斥的风险。新加坡角膜移植研究的数据证实，与在DSEK和PK术后使用标准的糖皮质激素方案相比，DMEK术后早期减少糖皮质激素的使用，也能降低眼压升高的风险。关于EK术后是否或何时停止局部使用糖皮质激素，目前仍无共识。
解决EK应用的障碍
相对于PK而言，EK的安全性和视觉优势使得EK在前房、虹膜和/或晶状体异常、既往行青光眼滤过手术和PK失败的眼睛中的应用越来越多，针对每种并发症已对应用技术进行了修改。DMEK在视觉和免疫方面有明显的优势，而DSEK供体在受体眼内更容易辨别和操作，更容易粘附，可以缝合固定在宿主角膜上，不太可能进入眼球后部。
DMEK供体可以采用便宜的仪器制备，使其在世界任何地方都能使用，而DSEK供体的制备则需要使用相对昂贵的显微角膜刀以获得最佳视觉效果。DSEK在美国的应用相当迅速，那里的眼库很快就购买了微型角膜刀，验证了供体制备过程，并为外科医生提供了预先切割的供体。而在其他许多国家，报销系统和外科医生缺乏信心阻碍了眼库制备的供体的广泛使用。然而，最近在亚洲进行的一项经济分析发现，根据移植手术的数量，采用眼库供体制备策略在区域或国家层面上可能具有成本效益。
在世界许多地方，由于供体不足以及缺乏能够提供实时指导和建议的专业人员，EK的采用备受阻碍。虽然外科医生可通过参加EK培训课程和在线观看EK手术视频进行学习，但在真正进入临床对患者实施手术前，在温湿度适宜的实验室环境中，利用供练习的供体来磨练和提升技术是必不可少的。另外，备用一些移植级别的角膜供体十分必要，使其用于替换准备过程中无意损坏的供体，或治疗早期移植失败的病例。
结论
EK已经彻底改变了角膜内皮失代偿的治疗方法，为安全性和有效性设定了高标准。EK提供了快速的视觉康复，即使在具有挑战性的眼部解剖结构和合并症的眼睛中，其适应性也很强。今后需进一步扩大供体的供应，尽量减少EK应用的障碍，减少围手术期和术后的内皮细胞损失，并提高屈光预测能力。人类供体角膜的短缺促使人们研究角膜移植的替代方法，包括培养的人类角膜内皮细胞和不植入供体的后弹力层剥离术。然而，当患者问及是否应该等待新的选择时，依然推荐EK手术。
参考资料：https://journals.lww.com/corneajrnl/Fulltext/2021/05000/Endothelial_Keratoplasty_Update_2020.1.aspx
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.