背景导读
·角膜水肿是很多眼科术后较为常见的一种并发症，主要原因是手术过程中不可避免地会直接或间接导致细胞损伤以及炎症反应。长期或短期的内皮细胞完整性的缺失程度决定了角膜水肿程度。
·近期某些眼科治疗性设备被紧急召回，原因是通过对术后角膜内皮细胞损伤的观察发现，部分设备加速了细胞损伤。值得注意的是，2017年美国食品和药物管理局批准了一项睫状肌微型植入性青光眼手术装置，该设备接受了两年随机临床试验才得以确定其安全性和有效性，且临床研究对象为行白内障手术的低眼压青光眼患者(COMPASS；NCT01085357)。然而，2018年该设备即被淘汰，因为一项对最初志愿者进行了长达5年的评估性研究分析后发现， CyPass微型支架在远期安全性方面存在问题 (COMPASS；NCT02700984)，同时接受超声乳化和CyPass显微支架植入组内皮细胞损失明显率高于仅行超声乳化组。
因此，了解青光眼手术相关的内皮细胞损失的发病机制至关重要，对改善青光眼手术预后具有重要指导意义。目前文献报道了多种青光眼干预性治疗所导致角膜水肿的发病机制，可分为三类：
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认识危险因素和了解青光眼手术后内皮细胞损失的病因机制，或许可有效降低手术及未来眼科设备所造成的威胁视力并发症的发生率。2019年发表于JAMA Ophthalmology的一篇报道，全面阐述了青光眼术后出现角膜失代偿的相关原因，我们一起来回顾一下。
有研究报道，青光眼房水引流装置（GDD）与角膜内皮的物理性接触可降低内皮细胞计数(ECC)。一项研究中比较了前房GDD和玻璃体腔GDD，即比较这些装置与角膜距离大小所造成的影响，线性分析后发现：
1.前房GDD组ECC显著快速下降，玻璃体腔GDD患者也存在一定比例ECC损失，而且接受过青光眼手术人群更易出现。
2.此外，两组均可导致角膜水肿，术后一年及两年随访结果示前房组角膜水肿发生率为12.5%而玻璃体腔组为1.8%。
Rososinski及其同事提出一个假设
“前房炎症导致周边粘连而引起排水系统阻滞，进而引起ECC损失。周围前粘连可能通过虹膜-内皮直接接触而导致内皮细胞失代偿，或因房水流出不良而间接引起眼压 (IOP)升高导致。”
众所周知，眼压过高或过低均可造成内皮细胞功能异常。例如，眼压升高或降低可通过破坏细胞桥粒而导致内皮细胞功能失代偿，进而可影响GDD或小梁切除术治疗效果，包括复杂性联合白内障摘除术或急性闭角型青光眼手术。另一方面，压力减退所致的张力降低也可能导致角膜失代偿而增加间质水肿。此外，也可能存在未被察觉的长期机械性角膜摩擦，因为前房低眼压使导管前移继而揉眼睛或眨眼时可间接性增加角膜接触。
目前机械性外伤被认定为青光眼术后ECC减少的罪魁祸首，而体液成分改变以及体液动力学改变为次要原因
这一理论得到广泛认可，因为青光眼手术确实可引起ECC降低，尤其是小梁切除术和玻璃体腔GDD。小梁切除术相关研究发现持续性角膜水肿发生率逐年进展性增加。角膜水肿发生率临床相关研究结果与之相似。Rososinski及其同事认为，虹膜刺激导致细胞因子释放入房水进而引起内皮细胞受损。Freedman及其同事报道由异物刺激产生的细胞因子可通过房水排除系统进入前房。研究发现高水平表达的细胞因子有TGF-β2、IL-6、白介素-10、趋化因子-1。最终随眼压改变而改变的房水流动速率可能对周边角膜内皮造成损伤。
正常眼部组织中水流动模式是对称的，房水通过瞳孔进入前房随后向内皮细胞移动然后流向周围小梁网，此种循环可有效地将营养物质输送到内皮细胞并清除废弃代谢物。而当直接流向GDD时，代谢交换率则可能降低。
提示：角膜水肿或许是任何低眼压手术的一个潜在危险因素
尽管角膜失代偿被认为是青光眼术后的一种普遍潜在性并发症，但病因及危险因素尚不明确。曾有报道指出，病理生理机制可能不仅仅机械性损伤如此单一。术后可致角膜水肿案例与未报道的无症状案例相比并无明显区别，这提示角膜水肿或许是任何低眼压手术的一个潜在危险因素，必须进行远期随访才能了解临床相关GDD所致的角膜失代偿发生率与小梁切除术之间差异性。总而言之，这些研究发现强调了阐明低IOP手术所致内皮细胞损伤病理机制的重要性，有助于提高外科医生和设备制造商对此类威胁视力并发症的警惕性。
参考文献：Mehta AA, Tu EY, Vajaranant TS. Beyond Mechanical Trauma-Why the Cornea May Decompensate After Glaucoma Surgery.?JAMA Ophthalmol. 2019;137(5):479-480. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.0173
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.