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前列腺素类似物之于小梁切除术联合超声乳化术的利弊分析

2024-01-26 18:51:00
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编者按：眼压是青光眼管理中至关重要的可变危险因素。众多大型多中心研究均已证实，降低眼压能有效减缓青光眼的进展。在众多一线药物中，前列腺素类似物（PGA）因高效、每日一次给药且系统副作用较少，被视为当前青光眼治疗的首选药物。然而，组织学和临床研究表明，先前的药物治疗可能会对手术结果产生不利影响，导致结膜发生亚临床变化。近期研究开始深入探索PGA对结膜细胞的具体作用，及其对小梁切除术可能产生的影响。一些研究显示，与噻吗洛尔相比，PGA对结膜具有一定的保护作用；但另一些研究指出，PGA引起的结膜变化可能是手术失败的一个风险因素。值得注意的是，目前尚未有研究比较PGA与房水抑制剂对青光眼滤过手术结果的影响。为了填补这一空白，Aswin PR教授团队开展了一项前瞻性队列研究，旨在比较原发性开角型青光眼和假性剥脱性青光眼患者在接受小梁切除术联合超声乳化术前，使用PGA与使用其他青光眼药物对手术结果的影响。

在接受至少3个月青光眼药物治疗的116例原发性开角型青光眼或假性剥脱性青光眼患者中，进行了一项前瞻性队列研究。这些患者被分为两组，PGA组和非PGA组。患有原发性开角型青光眼或假性剥脱性青光眼患者的患者，接受小梁切除术和白内障超声乳化术，以及局部应用青光眼药物，如PGA、β阻滞剂、α激动剂和碳酸酐酶抑制剂，单药或多药治疗至少3个月，直至手术日期。在手术时获取了结膜活检标本，并进行了组织病理学分析。在长达2年的评估中，对患者眼压结果进行了跟踪。研究结果显示：

116名患者中有109名患者进行了至少6个月的随访。在PGA组和非PGA组之间，患者的年龄、性别、青光眼类型、术前最佳矫正视力和眼压的分布没有显著差异。在手术后的2年内，所有患者的最佳矫正视力都有显著改善，且两组间差异无统计学意义。

两组患者在手术前的基础眼压水平相当，术后眼压均有所下降，但无统计学差异。然而，PGA组在所有随访中术后眼压均高于非PGA组，其中3个月时存在统计学显著差异（PGA组为16.88±7.71mmHg，非PGA组为13.68±4.02mmHg）（P=0.019）。同样，PGA组在两年结束时需要更多的术后青光眼药物（1.09±0.90 VS. 0.93±0.69），但无统计学差异（P=0.653）。

表1.人口统计学和患者特征

非PGA组与PGA组相比，手术完全成功率更高（50.7% VS. 14.3%，P<0.001），而失败率更低（7.5% VS. 30.9%，P<0.001）。在药物暴露时间少于2年的患者中，非PGA组的手术完全成功率更高（50.0% VS. 10.0%，P<0.001）；当药物暴露时间超过2年时，非PGA组仍然保持较高的手术完全成功率，但差异无统计学意义（57.1% VS. 18.2%，P=0.098）。

表2.手术结果

在单变量分析中，年龄（HR=0.94，95%CI：0.89-0.99；P=0.043）和PGA的使用（HR=3.74，95%CI：1.33-10.54；P=0.012）与手术失败显著相关。在调整了年龄、性别、PGA的使用、术前眼压、防腐剂暴露和药物暴露时间后，只有术前暴露于PGA与手术失败率显著相关（HR=4.17，95%CI：1.29-13.41；P=0.017）。

表3.Cox比例风险模型(PH模型)

在21例结膜样本上进行了组织病理学分析，PGA组与非PGA组相比，糖原细胞数量略有增加（1.20±1.03 VS. 0.91±1.22），但这一差异在统计学上并不显著（P=0.374）。此外，PGA组表现出较高的IELC、SELCE、MC和PC数量。与手术完全成功的患者相比，手术合格成功或手术失败的患者具有更多的IELC、SELCE和PC。

表4.PGA组与非PGA组结膜细胞形态的差异及各细胞类型的影响

综上所述，这项前瞻性队列研究表明，对于原发性开角型青光眼和假性剥脱性青光眼患者，使用PGA作为青光眼药物可能会对手术结果产生不利影响。对于在青光眼三联手术前接受PGA治疗的患者，术后需要更加严格的随访，并可能需要更早地进行干预，例如滤过泡调制和调整青光眼药物治疗方案，以确保达到更低的目标眼压。随着局部青光眼治疗时间的延长，术后平均眼压可能会上升，从而增加达到理想目标眼压所需的用药次数。为了更明确地了解不同种类青光眼药物对滤过手术结果的影响，未来应当开展更大样本量、更长时间随访的前瞻性随机研究，将有助于进一步揭示青光眼药物治疗与手术结果之间的关联，为医师和患者提供更准确的指导。

参考文献：Aswin PR, Mohan N, Sundar B, Ponnat AK, Radhakrishnan S, Krishnadas SR, Schehlein E. Outcome of combined trabeculectomy with cataract surgery in patients on prostaglandin analogs and aqueous suppressants. Indian J Ophthalmol. 2024 Jan 8. doi: 10.4103/IJO.IJO_2317_23. Epub ahead of print. PMID: 38189457.

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