编者按：青光眼是一种进行性视神经病变，视野损害会大大降低患者的生活质量。参天“青光眼学院”会议中，来自韩国的知名青光眼专家Kyung-Rim Sung教授探讨了青光眼药物治疗的重要性，并突出以他氟前列素为代表的前列腺素类药物（PGAs）在青光眼治疗中的地位。
PGAs是治疗青光眼的一线用药
Sung教授表示，青光眼的治疗旨在延缓疾病进展并维持生活质量。目前眼压是青光眼已知的主要危险因素，因此如何有效降低眼压成为青光眼治疗的关键。降低眼压的策略包括药物、激光、手术，其中药物治疗是多数青光眼患者的首选方案，优势在于：对多数患者有效、治疗指数合适、药物易获得。
Sung教授指出，合适的青光眼药物应当囊括以下特点：降压效果好、安全性高、耐受度好、药效持久、价格合适、患者依从性高。青光眼药物治疗的使用原则为：根据发病机制选择最合适的药物、以低浓度和低频率开始、如果治疗无效则更换药物种类、如果有效但未达到目标眼压则添加第二种药物，详细流程见下表。
PGAs的降眼压机制为增加房水葡萄膜巩膜外流，是治疗青光眼的一线用药。与其他药物相比，PGAs的优势体现在强大的降眼压效果、点药次数每天一次、较低的昼夜眼压波动（尤其是夜间）、全身副作用少。对于中国和韩国这样的人口老龄化国家，药物全身副作用少将成为关键点。他氟前列素是二氟化的PGA，亲脂性加强，可增加与前列腺素受体的特异性亲和力，因此被认为是目前更有效的选择性前列腺素FP受体激动剂。
注重基于质的眼压控制
Sung教授强调，要注重基于质的眼压控制，平衡疗效与耐受性，以期提高患者依从性，获得长期控制1。其中，疗效的评估需要将平均降压值、反应率、24小时眼压等因素都考虑入内。
安全性
耐受性评估要充分考虑药物的副作用，PGAs的副作用包括结膜充血、刺激、眼痒等眼部症状和体征，是患者更换用药的主要原因2。当患者从一种PGA换成他氟前列素后，眼部症状和体征显著改善，患者依从性更高。
平均降眼压值
平均降压值和反应率是考量药物有效性的重要指标3。PGAs药物都表现出良好的降眼压效果，当从其他PGAs转换成他氟前列素后，降眼压效果更显著。日本一项前瞻性研究显示，患者从拉坦前列素转换为他氟前列素后，眼压平均再降低1.5mmHg4。
反应率
通常将降压值少于基线10%或15%划定为治疗无反应。他氟前列素的无反应率显著低于同类产品，并且对一种PGA药物无反应的患者，通常会对另一种PGA有反应5。
24小时眼压
24小时眼压能够更好反应眼压水平、展现眼压波动幅度、检测眼压高峰出现的时间6。通过对POAG患者持续眼压记录发现，眼压的峰值出现在深夜和清晨；比较NTG患者发现，白天眼压低的患者，24小时眼压波动幅度更大7,8,9。
监测和控制24小时眼压需要注重几个方面：
1）24小时眼压峰值与平均眼压降低值同样重要，都会影响疾病进展；
2）眼压峰值通常出现于非门诊时间，应尽可能降低眼压昼夜波动幅度；
3）24小时眼压包括24小时平均眼压、24小时眼压波动和24小时眼压峰值等多项参数。现有监测24小时眼压的方法包括自体眼压计、接触镜式传感仪、可植入性眼内装置。
Sung教授指出，不同药物由于降压机制不同，因此对24小时眼压控制的效果具有差异，其中PGAs展现出有效的24小时眼压控制，原因为：
1）与抑制房水产生相比，改善葡萄膜巩膜流出途径可使眼压更稳定；
2）睡眠期间房水的产生已经处于基础水平，因此抑制房水产生对夜间眼压的作用很小；
3）夜间葡萄膜巩膜外流收到抑制，PGAs可在夜间增加葡萄膜巩膜外流并维持良好的夜间疗效。
研究数据也表明，PGAs能够全天有效降低眼压，包括夜间。与拉坦前列素相比，他氟前列素24小时眼压波动更小，夜间降眼压效果更佳10。
改善微循环
LOTUS研究比较了PGAs（拉坦前列素、他氟前列素、曲伏前列素）在韩国青光眼患者中的长期疗效和安全性，包括长期眼压控制和视野稳定性。研究发现，长期使用他氟前列素可保护视乳头的微循环，其机制可能为抑制ET-1介导的血管收缩。
总结
最后Sung教授总结，治疗青光眼、选择青光眼药物时应考虑基于质量的眼压控制。基于众多循证依据证实，PGAs的疗效优于其他单一疗法。这其中，他氟前列素具有强大的平均降眼压作用、有效率高于其他PGAs，同时减少昼夜眼压波动效果更佳，长期疗效得到肯定（韩国LOTUS研究）。
参考文献
1.Lacey J, Cate H, Broadway DC. Barriers to adherence with glaucoma medications: a qualitative research study. Eye (Lond). 2009 Apr;23(4):924-32. doi: 10.1038/eye.2008.103. Epub 2008 Apr 25. PMID: 18437182.
2.Hommer A, Kimmich F. Switching patients from preserved prostaglandin-analog monotherapy to preservative-free tafluprost. Clin Ophthalmol. 2011;5:623-31. doi: 10.2147/OPTH.S17876. Epub 2011 May 17. PMID: 21629567; PMCID: PMC3104790.
3.European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 4th Edition - Chapter 3: Treatment principles and options Supported by the EGS Foundation: Part 1: Foreword; Introduction; Glossary; Chapter 3 Treatment principles and options. Br J Ophthalmol. 2017 Jun;101(6):130-195. doi: 10.1136/bjophthalmol-2016-EGSguideline.003. PMID: 28559477; PMCID: PMC5583689.
4.Kuwayama Y, Nomura A. Prospective observational post-marketing study of tafluprost for glaucoma and ocular hypertension: short-term efficacy and safety. Adv Ther. 2014 Apr;31(4):461-71. doi: 10.1007/s12325-014-0109-9. Epub 2014 Mar 11. PMID: 24615289.
5.Inoue K, Setogawa A, Tomita G. Nonresponders to Prostaglandin Analogs Among Normal-Tension Glaucoma Patients. J Ocul Pharmacol Ther. 2016 Mar;32(2):90-6. doi: 10.1089/jop.2015.0086. Epub 2015 Dec 1. PMID: 26624245.
6.Tajunisah I, Reddy SC, Fathilah J. Diurnal variation of intraocular pressure in suspected glaucoma patients and their outcome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007 Dec;245(12):1851-7. doi: 10.1007/s00417-007-0681-7. Epub 2007 Sep 28. PMID: 17901971.
7.Posarelli C, Ortenzio P, Ferreras A, Toro MD, Passani A, Loiudice P, Oddone F, Casini G, Figus M. Twenty-Four-Hour Contact Lens Sensor Monitoring of Aqueous Humor Dynamics in Surgically or Medically Treated Glaucoma Patients. J Ophthalmol. 2019 Jan 27;2019:9890831. doi: 10.1155/2019/9890831. PMID: 30809389; PMCID: PMC6369465.
8.Mottet B, Aptel F, Romanet JP, Hubanova R, Pépin JL, Chiquet C. 24-hour intraocular pressure rhythm in young healthy subjects evaluated with continuous monitoring using a contact lens sensor. JAMA Ophthalmol. 2013 Dec;131(12):1507-16. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2013.5297. PMID: 24158696.
9.Moon Y, Lee JY, Jeong DW, Kim S, Han S, Kook MS. Relationship Between Nocturnal Intraocular Pressure Elevation and Diurnal Intraocular Pressure Level in Normal-Tension Glaucoma Patients. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Aug;56(9):5271-9. doi: 10.1167/iovs.15-17062. PMID: 26258611.
10.Liu JH, Kripke DF, Weinreb RN. Comparison of the nocturnal effects of once-daily timolol and latanoprost on intraocular pressure. Am J Ophthalmol. 2004 Sep;138(3):389-95. doi: 10.1016/j.ajo.2004.04.022. PMID: 15364220.
京公网安备 11010502033360号
条评论
Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.