编者按：闭角型青光眼在我国是一个沉重的话题。由于前房角狭窄这种特殊的解剖结构在黄种人中发生率较高，我国和一些亚洲国家成为原发性闭角型青光眼（PACG）的重灾区。北京协和医院张顺华教授多年深耕闭角型青光眼的治疗，对PACG的治疗有丰富经验。关于PACG治疗理念的转变，张教授分享了自己的心得和经验，以期推进PACG的治疗进展，为更多PACG患者带来光明。
PACG的治疗理念发生转变：从“治已病”转为“治未病”
PACG通常表现为急性眼压升高，对患者的视功能影响极大，是我国单眼盲和双眼盲的重要原因。随着医疗条件的提升，很多患者青光眼急性发作后，能得到及时治疗。一次或几次的青光眼急性发作可能不会使患者表现出视野缺损，但Angio-OCT等检查证实，即使短暂的眼压急剧升高也会给眼睛带来不可逆的损伤。因此张教授强调，对于前房角狭窄、处于房角关闭高危状态的患者应积极予以干预，避免青光眼急性发作，PACG的治疗理念需要从“治已病”转为“治未病”。
长期以来，激光周边虹膜切除术作为一种主要的预防手段被广泛采用，但临床实践发现，相当比例的患者在施行周边虹膜切除术后仍会发生急性或慢性的房角关闭，近年也有研究对激光周边虹膜切除术在预防PACG中的作用进行了重新审视。近十年，PACG的治疗方法发生了巨大转变：
2010年之前我国治疗PACG的主要术式是小梁切除术，2010之后白内障摘除治疗PACG在医疗条件较好的地区开展，并逐渐被广泛接受。
2011年张教授及其团队开展在高眼压状态下进行白内障摘除联合粘弹剂房角分离治疗药物和激光均不能控制眼压的急性青光眼，取得了较好效果并于2014年发表其随诊观察数据。由于高眼压状态下白内障摘除风险高、术后潜在并发症多，当时这种治疗方法受到争议，但随着更多临床数据的出现这种治疗方式也得到广泛认可。
2016年一篇发表于《柳叶刀》杂志上关于透明晶状体摘除术治疗PACG的多中心、随机对照研究发现，透明晶状体摘除术的综合疗效优于周边虹膜切除术，提出透明晶状体摘除术可作为PACG的首选治疗，虽然这种理念在我国现有医疗状况下没有被完全采纳，但这一研究对推动我国PACG的诊疗观念发生转变产生了深远影响。
时至今日，白内障摘除联合房角分离手术治疗PACG广泛取代了传统的小梁切除术，在医疗条件较好的地区透明晶状体摘除预防和治疗PACG也正在开展。
PACG “治未病”的思考：干预时机VS患者受益
张教授指出，临床工作中经常会遇到一些特殊的患者，如年龄不大、没有明显的白内障、远近视力均很理想，但患者双眼行激光周边虹膜切除术后，PACG仍时有发作；部分患者有亲属因PACG导致失明。这些患者处于极度的恐慌和焦虑之中，迫切希望通过医疗手段解除风险，恢复正常工作和生活。面对这类患者，医生必须思考采取的治疗措施，能否让患者受益，能否让患者在解除疾病的同时维持正常工作和生活所需的视功能，甚至生活质量有所提高。
已有文献证实，透明晶状体摘除预防和治疗PACG是有效的，甚至可以作为优于激光周边虹膜切除术的治疗选择。然而按照常规理念，在透明晶状体摘除后植入单焦点人工晶体，患者必须面对调节能力丧失和日常工作生活的不便，对于术前有看远看近能力的患者而言，是很难接受的。如将屈光性白内障手术的理念引入PACG的早期干预，解除病患的同时帮助患者提升后半生生活质量，则可以很好的解决上述矛盾。目前这种治疗方式在探索和实践中，有很多值得医生深入思考和着力解决的问题，张教授提出了两个思考：
一、如何确定干预时机？
目前不能准确的预测青光眼急性发作风险。现有的检查手段如UBM和前节OCT，可以帮助医生了解患者房角形态，初步估计发生急性房角关闭的可能性。但是由于触发急性房角关闭的因素尚未明确，结构上的异常与实际发生急性关闭之间存在差异。对于已有一次或多次小发作证据的患者，使用透明晶状体摘除联合多焦点人工晶体植入是有依据的，但是对于存在广泛房角关闭、有高青光眼急性发作风险但尚未发作的患者而言，使用透明晶状体摘除联合多焦点人工晶体植入是缺乏依据的。
目前有一些研究借助人工智能和大数据对房角结构影像学数据进行分析，有望对闭角型青光眼急性发作风险做出更好预测。有了较为可靠的预测指标，早期干预PACG以及将屈光性白内障手术理念引入PACG早期干预才会有据可依。
二、如何保证患者受益？
透明晶状体摘除联合多焦点人工晶体植入解决老视问题，已在临床工作中应用，且在全世界范围内积累了较多数据和经验，安全性和可预测性是该手术的核心，也是将屈光性白内障手术或者老视矫正手术理念引入PACG早期干预的核心。
手术的安全性需要术者进行多方面评估。众所周知，有青光眼急性发作风险的患者通常具有异常的眼前节结构，如眼轴短、前房浅等，对PACG高风险患者进行透明晶体摘除联合多焦点人工晶体植入手术，需要术者具备更高的手术操控能力和处理不确定因素的能力，因此术者需要对患者的眼部条件和自己的操作能力进行充分评估，在确定手术具有较高安全性的前提下方可考虑此类治疗。
手术的可预测性包括术后房角形态的预测和屈光状态的预测。根据以往研究，PACG高危患者在晶状体摘除并植入人工晶体后，房角关闭风险是可控的。屈光状态的可预测性取决于短眼轴、浅前房患者人工晶体度数计算的准确性，目前Barret等新型人工晶体计算公式具有较好的预测性，但偏差高于普通白内障患者，因此提高短眼轴、浅前房患者人工晶体计算准确性仍有很多工作要做。
张教授总结，PACG的治疗理念不断发展进步，从眼压升高后进行治疗的“治已病”模式，转化为提前干预、避免房角关闭和眼压升高的“治未病”模式；从传统的小梁切除术建立外通道，转化为白内障摘除甚至透明晶体摘除解除房角关闭恢复内通道。道阻且长，行则将至。相信随着医疗技术和现代科学技术的发展，“治未病”将在PACG的治疗中起到更重要的作用，更好的服务于PACG患者。
专家简介
张顺华教授
北京协和医院眼科主任医师、副教授，眼科副主任,白内障组组长。
现任中国医师协会眼科医师分会防盲分委会委员、中国眼微循环学会白内障学组和青光眼学组副组长。
专业方向为屈光性白内障手术以及闭角型青光眼的手术治疗。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.