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抽丝剥茧见真章——石砚教授团队解读玻璃体与闭角型青光眼之间的关系

2024-03-19 17:03:00
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编者按：闭角型青光眼作为一种常见的眼科疾病，一直是眼科界研究的重点。在近期召开的第39届亚太眼科学会（APAO 2024）年会上，青光眼领域的专家精英汇聚一堂，共襄学术盛会，深入探讨青光眼治疗的最新方法和未来发展趋势。首都医科大学附属北京同仁医院石砚教授及其团队经过多年的临床实践，积累了丰富的经验。此次会议上，石教授团队带来了题为“In vitro and in vivo vitreous changes following transscleral cyclophotocoagulation”的精彩内容，赢得了与会者的广泛赞誉和高度关注。

经巩膜睫状体光凝术(transscleral cyclophotocoagulation,TSCP)是一种利用激光能量破坏睫状体以降低眼压的青光眼手术，其工作原理为利用激光破坏睫状体及其血管，减少房水生成和分泌，进而导致眼压下降。

石教授团队在一例常染色体隐性遗传BEST病（ARB）继发闭角型青光眼中发现，单纯行白内障摘除并不能加深前房、降低眼压，而联合应用小剂量TSCP可有效加深前房、开放房角、改善睫状体前旋，控制眼压，同时黄斑劈裂好转[1]。此外，石教授团队发现，在迁延性急性房角关闭患者中，小剂量TSCP可以促使晶状体-虹膜隔膜后移、前房加深和开放房角[2]。低剂量TSCP在这些特殊病例的临床应用，提示其可能作用于前部玻璃体并使其液化，引起玻璃体压力下降、晶状体-虹膜隔膜后移从而改善了闭角型青光眼的异常解剖构型。基于此，石教授团队试图通过动物眼研究观察TSCP对前部玻璃体及前房角结构产生的病理学改变，丰富TSCP的降眼压机制假说。

首先，使用荧光素钠试纸测量了离体猪眼的玻璃体皮质(AVC)和前玻璃体膜(AHM)的通透性，结果显示AVC的渗透率为10.3mm/min(9.8~10.8mm/min)，AHM为4.3mm/min(3.9~4.9mm/min)，而睫状体后囊膜为0mm。在离体猪眼应用TSCP后，无TSCP象限晶状体周隙渗透率为4.2(3.8~4.9)mm/min，无爆破声的TSCP象限晶状体周隙渗透率为6.2(5.7~6.8)mm/min，而有爆破声的TSCP象限晶状体周隙渗透率为11.3(10.9~11.8)mm/min。

图1：不同组织、不同情况下渗透率测量结果上述结果表明，TSCP可显著增加晶状体周隙的渗透率。通过显微镜观察可以发现，TSCP后睫状体上皮和AHM之间形成了一个气泡。治疗过程中听到的爆破声对应于破裂的气泡的产生和扩大。主观上，破裂气泡越大，发出的声音就越大，说明该声音是由于气泡破裂导致AHM破裂的结果。

图2：在TSCP过程中，有爆破音处观察到睫状体上皮和AHM之间形成了一个气泡(*)；无爆破音处则未形成气泡(红色箭头)。

接着，通过超声生物显微镜(UBM)发现兔眼行TSCP后，前房深度未见明显变化。而在TSCP后第1天，ACA、TCPA、TCPD均显著大于TSCP术前。随着时间的推移，ACA、TCPA、TCPD、AOD500等参数均进一步扩大，提示TSCP可显著加宽兔眼的前房角结构。进一步的扫描电镜显示，TSCP后睫状体组织和邻近的AHM、AVC被破坏(图3B-C)，且在有爆破音的TSCP区域，可发现AHM脱离，AVC中可能存在气泡弥散路径(图3D-E)。

图3：A.正常组织结构图。B-D.TSCP后即刻进行眼球切片观察。B-C可见TSCP后睫状体组织和邻近的AHM、AVC被破坏；D-E为有爆破音的TSCP区域，可发现AHM脱离，AVC中可能存在气泡弥散路径。

此外，兔眼行TSCP术后即可切片便可观察到睫状体组织、邻近AHM、前部玻璃体和后晶状体悬韧带出现明显的细胞浸润（图4A-B）；术后14天在有爆破音的TSCP区域，可见局限性晶状体悬韧带缺失，细胞持续性浸润（图4C-D），且可发现明显的玻璃体液化。

图4：A-B.TSCP术后即刻进行眼球切片，可见睫状体组织、邻近AHM、前部玻璃体和后晶状体悬韧带出现明显的细胞浸润；C-D为有爆破音的TSCP区域，可见局限性晶状体悬韧带缺失，细胞持续性浸润

小结

TSCP引起悬韧带、AHM和AVC损伤，并导致晶状体周隙渗透率增加、玻璃体液化和前房角结构增宽。这些发现揭示了TSCP的新的降眼压作用机制，并可能为玻璃体在闭角型青光眼中的作用机制提供新见解与认识。

参考文献

[1] Shi Y, Tian J, Han Y, Oatts J, Wang N. Pathogenic role of the vitreous in angle-closure glaucoma with autosomal recessive bestrophinopathy: a case report. BMC Ophthalmol. 2020 Jul 9;20(1):271.

[2] Shi Y, Oatts J, Tian J, Qiao C, Zhang Q, Han Y, Wang N. Low-dose transscleral cyclophotocoagulation with subsequent phacoemulsification in the treatment of prolonged acute primary angle closure. Br J Ophthalmol. 2023 Feb;107(2):221-226.

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