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APAO现场感光丨梁远波教授：穿透性Schlemm管成形术VS传统小梁切除术，孰优孰劣？

2024-03-14 17:03:00
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编者按：青光眼作为一种常见的眼病，长期以来一直是眼科领域的研究热点。传统的小梁切除术虽然为患者带来了希望，但因其潜在的并发症及手术成功率的局限性，促使医学界不断探索更为理想的手术方法。穿透性Schlemm管成形术作为一种新型内引流青光眼手术，凭借其独特的设计理念和操作方式，为青光眼的治疗提供了新的希望之光。在APAO 2024会议上，温州医科大学附属眼视光医院的梁远波教授分享了其团队在穿透性Schlemm管成形术方面的最新研究成果。其学术报告“24-Month Prospective Randomized Comparison of Penetrating Canaloplasty Versus Trabeculectomy in Primary Angle-Closure Glaucoma”引起了与会者的广泛关注，提供了宝贵的学术视角，进一步推动了青光眼治疗领域的发展。

青光眼金标准——小梁切除术

1968年，著名学者Cairns首次将全层巩膜切除术改良为小梁切除术，术中切除一部分Schlemm管及其临近的小梁网组织，然后紧密缝合巩膜瓣，使房水通过小梁切除断面后直接进入Schlemm管，避免产生外滤过。随后研究发现，在接受该手术的大多数成功案例中，患者普遍出现了明显的滤过泡，并且Schlemm管多数情况下会发生塌陷。目前经典的小梁切除术以功能性滤过泡的存在作为手术成功的关键，也因此导致滤过泡相关滤过过强并发症的增加（发生率：24.3%~48.1%），以及随访过程中频繁的滤过泡相关干预（发生率：63.9%~87.8%）。同时，对滤过泡的依赖也导致术后随着随访时间的延长，受限于滤过泡的瘢痕化，手术成功率逐年下降，5年成功率仅50~60%。

新型内引流青光眼手术——穿透性Schlemm管成形术

穿透性Schlemm管成形术是由梁远波教授基于Cairns小梁切除术设计初衷并结合中国闭角型青光眼大国现状基础下，改良形成的可应用于闭角型青光眼的青光眼内引流手术方式。该手术方式将小梁切除术与粘小管扩张成形术相结合，术中紧密缝合巩膜瓣并不使用抗代谢药物，通过小梁切除术步骤剪除角巩缘组织，直接沟通前房与Schlemm管断端，避免因房角关闭导致的小梁网组织阻力部位，同时通过周边虹膜切除术避免术后周边虹膜堵塞Schlemm管断端开口，从而实现房水由前房直接引流进入两侧Schlemm管断端，术后超过90%患者未见明显滤过泡。

该手术方式自2015年开展以来，从原发性闭角型青光眼到继发性闭角型青光眼，继而原发性开角型青光眼，先天性青光眼、儿童闭角型青光眼以及较为难治的外伤性房角后退型青光眼、虹膜角膜内皮综合征等继发性青光眼等，梁远波教授团队已经发表近20篇系列学术论文。关于原发性闭角型青光眼的病例系列研究显示，穿透性Schlemm管成形术在原发性闭角型青光眼中具有良好降眼压效果及手术疗效。那么穿透性Schlemm管成形术是否优于小梁切除术呢？是否拥有更优的眼压控制、更少的术后并发症、更舒适的眼表？

鉴于此，梁远波教授团队开展了小样本前瞻性病例对照研究来探究该问题。最终入组52眼（44例）原发性闭角型青光眼患者进行随机对照研究，25眼入组穿透性Schlemm管成形术组，27眼入组小梁切除术组，经历2年随访，研究结果显示：

经过意向性分析，穿透性Schlemm管成形术组与小梁切除术组在术后随访眼压水平未见明显统计学差异（除外术后1月穿透性Schlemm管成形术组眼压水平更高）；术后2年，穿透性Schlemm管成形术组较小梁切除术组降眼压幅度更大（P＞0.05）。
在降眼压药物数量上，小梁切除术组拥有更低的降眼压药物数量（仅术后1月降眼压药物数量P＜0.05）；术后2年，穿透性Schlemm管成形术组与小梁切除术组使用降眼压药物数量的下降幅度相对持平（P＞0.05）。
在手术成功率方面，两组间亦未见明显统计学差异，但小梁切除术组在更低眼压水平的手术成功率方面更有优势（P＞0.05）；
在术后并发症方面，小梁切除术组在滤过过强相关并发症方面相对发生率更高（P＞0.05），而穿透性Schlemm管成形术组则出现更多的前房积血（P＜0.05）。
小梁切除术依赖功能性滤过泡存在，为了维护滤过泡的功能，术后可能需要进行一系列相关干预措施，如滤过泡按摩、激光断线以及滤过泡针拨联合抗代谢药物注射等。在眼表舒适度问卷方面，目前尚未发现穿透性Schlemm管成形术组与小梁切除术组之间的显著差异。

由此可见穿透性Schlemm管成形术是一种极具潜力的新型青光眼内引流手术，回归小梁切除术设计初衷，当前与小梁切除术之间的疗效对比结果相当，未来有待进一步挖掘两者的差异。

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