编者按：糖尿病性视网膜病变（DR）是糖尿病性微血管病变中最重要的表现之一，也是糖尿病的严重并发症之一，延缓DR的进展、改善疾病预后是眼科医生十分关注的问题，Jennifer K. Sun 教授为欧洲视网膜专家学会大会（Euretina）的与会同道们带来了题为“是否应用抗VEGF药物治疗非增殖性糖尿病性视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）患者”主题演讲，旨在分析探讨抗VEGF药物用于治疗NPDR的疗效及可行性。
研究提示：抗VEGF药物能降低中重度的NPDR患者PDR和CI-DME的发生率
Jennifer K. Sun 教授表示，今年发表在JAMA Ophthalmology上的两篇随机对照临床试验（RCT）研究，探讨了是否应该将抗VEGF药物用于治疗NPDR患者，两项研究名称分别是“Protocol W”和“RANORAMA”，两项研究都对比了抗VEGF药物与空白对照组对于中到重度NPDR患者的治疗效果。
Protocol W研究中，当随访时间达到2年时，空白对照组内的NPDR患者发展为糖尿病性黄斑水肿（DME）和增殖性糖尿病性视网膜病变（PDR）的概率，约为使用抗VEGF药物治疗NPDR患者的3倍（44% vs 16%）。而PANORAMA研究中，随访时长达到100周时也可以观察到类似情况。研究中定义危及视力的并发症（vision threatening complication，VTC）包括PDR和眼前节新生血管形成（anterior segment neovascularization，ANSV），结果显示使用抗VEGF药物制剂治疗的NPDR患者发生VTC和中央区相关DME（CI-DME）的概率远低于空白对照组，提示抗VEGF药物对于延缓NPDR患者病变进展和降低严重并发症发生等方面有显著意义。
使用糖尿病视网膜病变严重程度评分（Diabetic Retinopathy Study DR severity score，DRSS）作为标准，Protocol W的劣效性分析表明抗VEGF药物治疗NPDR患者较空白对照组的DRSS有2阶（2-step）及以上恶化的比例明显更低（5% vs 12%，P=0.03），而优效性分析表明抗VEGF药物组较空白对照组DRSS有2阶（2-step）及以上改善的比例明显更高（45% vs 14%，P＜0.001）；PANORAMA研究中也观察到，对比空白对照组而言，使用抗VEGF药物治疗能够显著提高DRSS相较于基线水平有2阶（2-step）及以上改善的比例（P＜0.0001）。
研究存疑：抗VEGF药物能否改善NPDR患者的长期视力预后、降低远期治疗负担
对于抗VEGF药物治疗NPDR来说，分析早期治疗的优劣，关键在于了解抗VEGF药物治疗能否改善长期视力预后、是否降低远期治疗负担及可否改善原发病。但Protocol W研究的2年随访结果表明，在平均视力表评分变化方面，抗VEGF药物治疗与空白对照组差异无显著性（P=0.47），曲线下面积（AUC）也无显著差异（P=0.73），视力表评分恶化情况亦无显著差异（P=0.90）；PANORAMA研究中，使用ETDRS视力表评估的最佳矫正视力（best corrected visual acuity, BCVA），治疗组相较于空白对照组也无显著差异。
Protocol W的2年研究结果表明对于出现PDR和DME的患者，抗VEGF药物治疗组平均抗VEGF药物注射次数为8.0次，而空白对照组为1.1次，表明抗VEGF药物治疗NPDR可能并不能减轻患者的远期治疗负担，而PANORAMA研究结果也有相似的提示性。
另有研究表明，即使对于糖尿病视网膜病变严重程度有改善的患眼，抗VEGF药物治疗也不能使灌注受损的视网膜出现再灌注。同年发表的另一项研究则提示，接受侵入性治疗的轻症NPDR患者（DRSS评分≤43）相较于自然状态下的患者来说，DRSS评分在随访1年时恶化可能性更大且更不稳定。
图1. 抗VEGF药物治疗后患眼不发生受损视网膜再灌注
Jennifer K. Sun 教授总结，对于多数中重度的NPDR患者来说，抗VEGF药物治疗能够降低PDR和CI-DME的发生率、改善糖尿病视网膜病变严重程度，但这一效益是否能转变为远期的视力预后改善仍不明确。抗VEGF药物治疗似乎不能够逆转原发病，能否降低NPDR患者的长期治疗负担也尚不清楚。基于现有的结果，目前对于没有DME的NPDR患者的常规抗VEGF药物治疗证据并不充足，持续进行的Protocol W的长期研究数据也许能帮助解决部分问题。
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Linda Gareth
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