编者按

微脉冲经巩膜激光治疗（MP-TLT）是一种针对青光眼的非侵入式激光治疗。Cyclo G6激光器和MicroPulse P3输送装置使用波长为810nm的红外半导体激光器，将连续的能量波分成一系列脉冲，在每一个脉冲时间内31.3%的时间（占空比）处于“开启”状态，68.7%的时间内处于“关闭”状态，最大限度地减少组织温度升高和凝固损伤。微脉冲技术可随着时间的推移产生更少的能量，结合扫描方式，与传统的经巩膜睫状体光凝术（TS-CPC）相比，其能量分布更均匀，且MP-TLT具有更低的温度和更好的热控制，有助于降低并发症的发生。虽然已发表的关于MP-TLT的研究表明，这种手术是一种安全有效的青光眼治疗方法，但还没有关于其最佳治疗方案的建议。为了改进MP-TLT的治疗技术、患者的选择和治疗效果，由10名青光眼专家组成的国际小组，在首次发布“微脉冲经巩膜激光治疗的循证共识指南系列——治疗参数和患者选择”的基础上，采用三轮德尔菲法，经过非常严谨的讨论分析，再次就治疗技巧、术后护理、预期结果和重复/增强治疗达成共识。2023年4月COOC会议上，长沙爱尔眼科医院段宣初教授，对该共识的更新要点进行了全面的解读，以期为该技术的规范推广带来指导。

手术技术和临床应用

结论1：麻醉

首选的麻醉技术是局部麻醉加镇静：建议选择使用球周或球后神经阻滞麻醉；在手术室治疗患者可以选择全身麻醉，如咪唑安定和/或丙泊酚。在某些情况下，可基于患者的个体情况、特定的临床情况和手术室环境由临床医生决定是否仅使用表面麻醉。建议在所有儿童病例中采用全身麻醉。总体而言，该手术术后疼痛很轻微。

结论 2：耦合剂

应使用耦合剂(人工泪液)，可以优化和定位激光探头与靶组织之间的能量传递。最常用的药物是甲基纤维素滴眼液(凝胶)。通常于手术开始前在结膜囊滴中性耦合剂，在手术过程中至少重新滴一次，由医生自行决定。

结论 3：手柄放置

对于探头，重要的是保持手柄顶端与眼表齐平以防止能量损失。如果在治疗过程中探头顶端没有充分齐平到眼表，激光能量将在界面上丢失或误导。在治疗过程中，初代Micro-Pulse P3探头在治疗过程中需要与巩膜保持垂直，并指向球心。

共识 4：探头定位和调整

如果角膜缘结构不清晰，可以在距角巩膜缘后方1mm的范围内实施。当不确定睫状体的具体位置时，如高度近视或远视，可以使用透光或UBM检查结果来调整探头的位置。

共识 5：探头扫描方式

大多数小组成员建议进行180度扫描，然后像钟摆一样反复移动。标准的治疗模式是在半球上来回移动探头。根据医生的喜好，也可以进行象限治疗。在治疗周期中可允许中间停止并重新启动，以优化探头定位。

共识 6：选择适合的眼部组织予以治疗的注意事项

医生应注意不要触碰伤及眼部组织脆弱区域。不建议治疗厚度较薄的无血管结膜区域，包括滤过泡或引流管。但是如果结膜和巩膜的外观与轮廓正常，先前手术区域和巩膜瘢痕还是适合进行治疗的。小组专家建议避开3点和9点位置治疗，并认为应避开局部巩膜变薄区域。如果减少治疗区域，总扫描时间仍保持相同，并在较小的区域上应用探头治疗。密集、隆起的结膜下出血区域也应避免治疗。

共识 7：血管收缩

如果医生希望降低结膜下出血的风险并尽量减少浅表血管对能量的吸收，可以考虑局部滴用血管收缩剂（例如5%去氧肾上腺素或0.15%-0.2%溴莫尼定）。对于严重充血的眼睛，手术前不需要调整治疗技术或参数，如果医生需要，可以应用血管收缩剂。

共识 8：眼球控制

开睑器是手术医生的首选，用来操控眼球以便于暴露的部位也取决于手术医生的偏好。

术后护理

共识 9：术后随访

鉴于MP-TLT的安全性和达到最佳治疗效果的时间，专家小组建议在术后1天、1周、1月进行随访复查，需结合患者的个体特征，决定是否需要增加随访时间。

共识 10：术后炎症处理、止痛与睫状肌麻痹

小组专家建议，大多数情况下术后使用局部非甾体抗炎药或糖皮质激素滴眼液，用药时间从1周到4周不等。术后没有必要进行睫状肌麻痹。如果患者术后出现疼痛，可给予扑热息痛/乙酰氨基酚。对于疼痛耐受性较低的患者，在手术过程中可以提供长效止痛药，部分医生也会在手术过程中给予静脉注射糖皮质激素。更复杂的眼部情况，如角膜移植术后的眼睛，可能更需要使用糖皮质激素。

共识 11：术前/术后抗生素使用

通常不推荐将术后抗生素用于常规病例。由于MP-TLT是一种无切口手术，因此术后感染风险极低，没有必要预防性使用抗生素。除非存在增加感染风险的情况，如角膜移植术或近期有穿透性角膜移植术、严重的眼表疾病、上皮完整性差或先前的小梁切除术伴薄壁滤过泡。

共识 12：术后抗青光眼药物使用

除了乙酰唑胺（许多情况下可以根据患者个体特征在治疗后立即停药）外，局部降眼压药物通常会继续使用，直到MP-TLT的治疗效果逐渐达标，允许药物逐渐减量。MP-TLT通常在术后1周可见IOP显著降低，1个月后观察到稳定效果。建议1个月后再视眼压高低逐渐减少药物使用量。

预期结果

共识13：初代MicroPulse P3探头的预期结果

已有研究证明初代MicroPulse P3的治疗能量、总治疗时间和扫描速度均影响降眼压的治疗效果。亦有研究结果表明，按照文献中较高范围的治疗参数，初代MicroPulseP3进行MP-TLT 的IOP降幅约为30~50%（见表1）。MP-TLT对减少抗青光眼药物使用的影响尚不清楚，它不是大多数研究的主要指标。晶状体状况似乎并不会影响治疗结果。
表1. MP-TLT治疗参数设置和结果总结

表2. 不同作者如何定义成功的MP-TLT治疗以及实现治疗目标的患者百分比

共识 14：改良后的 MicroPulse P3的预期结果和共识推荐参数设置

基于共识推荐的起始能量2500 mW、31.3%占空比和4次扫描（每个半球20秒的扫描速度）下，临床医生预期眼压可以降低大约 25~35%。
目前国内上市的是初代微脉冲光纤，厂家建议能量 2000mW、31.3%占空比和每半球80秒 (每半球15秒的扫描速度进行5-6次扫描)，上下半球共160秒，临床效果见表1。预计2024年国内上市改良后的微脉冲光纤。（表3）

表3. 第一代和第二代MP3光纤

共识15：基于患者个体的能量调整

基于患者个体特征的能量调整，由于文献有限，还需要更多的研究来证实。根据个体特征，在以下情况下，当已经接受最大耐受性药物治疗时，小组将开始考虑高于推荐的起始参数设置进行治疗：晚期青光眼目标眼压低；难治性新生血管性青光眼；基线眼压高。通过改变参数约25%来实现增加能量：1）增加功率，2）增加扫描次数，3）降低扫描速度。

临床疗效分类和重复/增强治疗

共识 16：临床疗效分类

这些定义和疗效分类的患者适用于重复再治疗。
1.无应答者是指在前3个月内眼压没有达到并保持至少20%的下降幅度，或者至少有一种药物使用量需要增加的患者。
2. Early attrition是指患者在前3个月内眼压下降至少20%或至少使用一种抗青光眼药物，但在12个月内没有保持下降。
3. Late attrition是指患者在前12个月达到并保持至少20%眼压下降或至少一种药物使用量下降，但在12个月后失去疗效。

共识17：需要重复治疗的危险因素

较低的能量使用和较高的基线眼压表明需要再次治疗的可能性更高，而晶状体状态和既往青光眼手术史则不相关。目前尚不清楚青光眼亚型是否对结局有影响。虽然手术成功的患者降眼压的治疗效果可能会随着时间的推移而减弱，但再治疗时成功的机会很大，特别是那些Late attrition情况的患者。

共识 18：为进一步降低眼压而加强治疗的时间

如果初始治疗未获得理想效果，则可在初始手术后1至3个月进行增强治疗。

共识 19：重复治疗/增强治疗共识

如果患者对MP-TLT的初步治疗有令人满意的疗效，但尚未达到其目标眼压，则可以重复MP-TLT，以相同或增加激光能量传递以增强效果。增强/再治疗通常在初始治疗后3个月或更长时间进行。

并发症

共识20：早期文献中描述的许多并发症可归因于能量过高或手术技巧不恰当

随着目前对时间设定和能量设置的更多了解，以及外科技术和探头设计的改进，许多并发症可以预防或将风险降到最低。改良的MicroPulse P3手柄具有更好的人体工程学设计，在治疗过程中稳定性更强，并且由于其成角度，在治疗过程中更方便定位，还有助激光能量应用于更后方，远离眼前节结构，如晶状体和虹膜根部。初步临床研究认为，这些特点提高了安全性。

总结

新一版的微脉冲经巩膜激光治疗循证共识，参考临床医生的宝贵经验和新近的权威循证证据，重新评估了MP-TLT的手术技巧、术后护理、预期结果、适应证和加强/重复治疗的必要性。探头的改良及对MP-TLT治疗更好的了解有助于完善手术方案，提高预期疗效，并且对医患更友好。与传统的经巩膜睫状体光凝术相比，MP-TLT进一步扩大了适用人群。在使用合适的参数设置、正确的手术技术和严格掌握适应证的情况下，微脉冲TLT是一种安全有效的治疗多种类型青光眼的新颖方法，为青光眼的治疗再添新利器。未来，青光眼学者将根据现有的研究和经验持续提供这项技术的最新进展情况，以为广大眼科同道提供更有益的指导。

参考文献：Grippo TM, T?teberg-Harms M, Giovingo M, Francis BA, de Crom RRMPC, Jerkins B, Brubaker JW, An J, Radcliffe N, Noecker R. Evidence-Based Consensus Guidelines Series for MicroPulse Transscleral Laser Therapy - Surgical Technique, Post-Operative Care, Expected Outcomes and Retreatment/Enhancements. Clin Ophthalmol. 2023 Jan 6;17:71-83. doi: 10.2147/OPTH.S389198. PMID: 36636622; PMCID: PMC9831072.

专家简介

段宣初

一级主任医师/二级教授、博士生导师

爱尔眼科医院集团青光眼研究所所长、湖南省区副总院长，长沙爱尔眼科医院院长。

湖南省医学会眼科学专业委员会主任委员及青光眼学组组长，中华医学会眼科学分会专家会员，原全国防盲技术指导组委员及湖南省青光眼诊疗中心主任，中华医学会眼科学分会原青年委员及青光眼学组委员、现防盲学组委员，全国卫生系统“青年岗位能手”及教育部“新世纪优秀人才”。

擅长：各种类型青光眼、白内障及疑难眼病诊治。

经历：从医三十余年，美国Wisconsin大学医学院和Jefferson大学Wills眼科医院访问学者，在国内率先开展房水引流物置入术治疗难治性青光眼，填补了国内空白。主持国家自然科学基金面上项目4项，发表科研论文153篇、其中SCI期刊55篇、最高IF值12分，主编专著1部，副主编专著3部，参编专著10部。获湖南省科技进步奖二、三等奖5次。已培养毕业硕、博士研究生40余人。

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