编者按：目前我国术源性角膜内皮失代偿主要由白内障手术引起。明确引起角膜水肿的潜在原因、选择针对性的治疗方式对于患者的预后至关重要。在第二十届国际眼科学学术会议（COOC 2020）上，来自南京医科大学附属南京医院、南京市第一医院的王林农教授对白内障术后常见角膜水肿的原因及处理方法进行了详细的阐述。
王教授认为，白内障术后角膜水肿主要与患者自身条件和医师手术操作有关。手术中器械、IOL、灌注液持续灌注、超声能量、核碎片可能对角膜造成创伤，液体中的防腐液、器械残留的毒性化学洗涤剂、眼内液体（如抗生素）错误的浓度会对角膜组织产生化学损伤，此外还可见于眼前节毒性综合征、后弹力层脱离损伤、术后高眼压、低眼压、ICE综合征、角膜内皮原有病变加重（如Fuch’s角膜内皮营养不良）、角膜上皮病变（如干眼、MGD）、葡萄膜炎、病毒感染等。总之，白内障术后角膜水肿的原因诸多，需要眼科医生仔细辨别，找到具体的发病原因。
一、后弹力层脱离损伤
角膜后弹力层脱离是内眼手术中较为严重的并发症，大范围的角膜后弹力层脱离会引起术眼持续性角膜水肿，未能及时处理或处理方式不当会引起角膜失代偿，失代偿范围与后弹力层脱离面积成正相关。白内障手术发生角膜后弹力层脱离原因包括以下几点（图1）：
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王教授表示，对于角膜后弹力层脱离的患者，术中及时发现脱离并有效复位至关重要。面对小脱离，通常可自行贴附，术中可不予处理；面对较大脱离，应术中立即复位后弹力层，可以选择平衡盐液、消毒空气。王教授强调，脱离的后弹力层在房水中内皮细胞仍有活性，因此对后弹力层脱离时间较长的患者亦应积极复位。若患者发生角膜内皮失代偿，则行角膜内皮移植术。对于伴有基质严重变性的患者应行穿透性角膜移植术。
临床病例1：患者白内障术后角膜后弹力层大范围脱离导致角膜水肿。处理：早期手术干预，注入空气泡，后弹力层复位。可见后弹力层复位良好。（图2）
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临床病例2：男性，75岁，右眼白内障术后视物模糊一月。术者误将后弹力层撕除导致角膜水肿混浊。处理：后弹力层缺损范围大，行飞秒激光辅助角膜后弹力层剥离内皮移植术（FS-DSEK）。可见术后2周内皮植片贴附良好。（图3）
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二、加重原发性角膜内皮病变
王教授指出，原发角膜内皮病变加重易发于绝经期妇女，术前应当使用裂隙灯显微镜或角膜内皮细胞显微镜检查，初步筛查术眼的角膜内皮细胞情况；对于角膜内皮细胞异常或因角膜水肿角膜内皮镜无法成像的患者，应行共聚焦显微镜检查。常见的有Fuch’s角膜内皮营养不良，这些患者原本就有角膜内皮细胞功能不全，对手术耐受性差，内眼手术更易诱发角膜内皮超常规损伤。王教授强调，该病病程发展缓慢，诊治老年性白内障的过程中极易被漏诊。
对于这类患者，应当采用减少角膜内皮细胞损失的术式，术中采取恰当的角膜内皮保护措施。若患者术前已发生角膜内皮失代偿，则可行角膜内皮移植术或角膜内皮移植+白内障联合手术，伴有基质严重变性者应行穿透性角膜移植术。
临床病例：73岁女性患者，双眼Fuch’s角膜内皮营养不良，右眼白内障术后视物模糊三月，诊断为右眼角膜内皮失代偿、右眼人工晶体眼。处理：右眼飞秒激光辅助角膜后弹力层剥离内皮移植术（FS-DSEK）。可见术后1周内皮植片贴附良好。（图4）
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三、加重继发性角膜内皮病变
外伤或青光眼等致角膜内皮密度显著减少或已经处于功能失代偿的临界状态，白内障手术可能进一步损伤角膜内皮致内皮功能失代偿。王教授指出，对于这类患者需要术前评估、充分沟通，必要时联合角膜内皮移植术。
临床病例：78岁女性患者，抗青光眼术后行白内障术后角膜水肿。右眼视物模糊2月余，右眼白内障术后月5月余，10年前右眼行小梁切除术。处理：飞秒激光辅助后弹力层剥离角膜内皮移植术。可见术后角膜水肿明显减轻。（图5）
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四、诱发病毒性角膜内皮炎
白内障术后诱发病毒性角膜内皮炎好发于年老体弱、抵抗力低下的患者。诱因包括手术刺激、术后用药等。王教授指出，这类患者通常术后早期视力好，然后出现角膜水肿，伴炎症反应区KP，可伴有高眼压（小梁网炎）。该病多为病毒感染所致，如CMV、HSV、VZV、EB病毒等，病毒直接感染角膜内皮细胞，或病毒引起的免疫反应攻击内皮细胞，导致内皮炎症。
临床上遇到白内障术后病毒性角膜内皮炎的患者，应当予以足量抗病毒药物（局部、全身），选择穿透力强的激素并根据病情调整浓度和频率。若患者伴眼压高时应予以控制眼压，伴虹膜炎时应予以散瞳。此外应当合理应用人公泪液。
临床病例：81岁女性患者，右眼视物模糊2月余，白内障术后月4月余。诊断为右眼病毒性角膜内皮炎、右眼角膜云翳、右眼人工晶体眼。予以更昔洛韦凝胶、妥布霉素地塞米松滴眼液、阿昔洛韦口服。可见治疗后角膜水肿消失。（图6）
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五、药物毒性角膜炎
白内障术后发生药物毒性角膜炎，与术后用药种类、频次过多、系统性疾病、角膜病变相关。应当充分治疗全身病治疗，停止不当用药，使用人工泪液，必要时采用绷带镜。
临床病例：1岁女性患者，右眼红、畏光、视物模糊一周余，白内障术后1月余，术后自行频繁点眼液。诊断为右眼药物毒性角结膜炎、右眼人工晶体眼。予以1%氟米龙、玻璃酸钠0.3%治疗。可见治疗一周后角膜上皮点状缺损显著减少。（图7）
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六、不良的角膜微环境
这类患者通常术前有眼表疾病（倒睫、MGD、干眼）或糖尿病等全身病，导致术后角膜上皮病变治疗不当致角膜溃疡水肿，甚至穿孔。王教授表示，针对这类患者应当积极治疗原发眼表病和全身病，采取措施促进角膜上皮恢复，如人工泪液、自体血清、绷带镜、睑缘缝合、结膜移植、羊膜移植等。
临床病例：倒睫患者白内障术后角膜溃疡。81岁男性患者，白内障术后2周，下睑倒睫。予以拔倒睫处理，并行深板层角膜移植术。（图8）
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七、人工晶状体的植入
王教授指出，人工晶体植入术后的角膜水肿通常有以下原因（图9）：
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人工晶体植入术后角膜水肿的处理原则为：治疗葡萄膜炎、人工晶体取出、内皮失代偿患者行角膜移植术、部分患者在病情稳定后行后房性人工晶状体悬吊术。
临床病例：32岁女性，右眼外伤性白内障摘除+前房型人工晶体植入14年，右眼视力下降3月，予以前房人工晶体取出联合角膜内皮移植术。可见角膜水肿明显减轻。（图10）
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小结
最后王教授总结，白内障手术容易造成角膜损伤（水肿），因此医生术前应仔细询问病史，重视术前检查。在充分改善局部微环境、注意系统性疾病调控的前提下，优先选择角膜损伤小的术式，优化参数设置，术中尽量减少创伤，发生并发症时请有经验的医师处理，并且一定要注重围手术期的规范用药。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.