编者按：糖尿病患者常见的瞳孔改变包括瞳孔小、光反射障碍和瞳孔扩张困难，糖尿病视网膜病变的部分治疗也对瞳孔的正常调节带来一定影响。白内障术中瞳孔扩张不足会增加诸如后囊破裂、玻璃体丢失、虹膜损伤等并发症的发生率，尤其针对糖尿病这类特殊患者白内障手术，解决术前或者术中小瞳孔的问题对其手术的安全性和有效性影响更甚，尤为重要。
术前管理
在糖尿病性小瞳孔白内障术中，通常使用三种外用药物来维持术中散瞳效果：抗胆碱能药物、交感神经药物和非甾体类抗炎药。
抗胆碱药（如1%托吡卡胺或1%环戊二酸）通过阻断位于虹膜括约肌的副交感毒蕈碱乙酰胆碱受体发挥作用。
交感神经药物（如2.5%或10%的苯肾上腺素）通过过度刺激虹膜扩张肌的A1受体引起肾上腺素能瞳孔散大，随后虹膜持续收缩。
非甾体类抗炎药抑制前列腺素的释放，并可以维持足够的瞳孔大小，因为术中瞳孔缩小是由手术创伤和前列腺素的释放引起的。
糖皮质激素通过阻断磷脂酶A2来抑制前列腺素和前列腺素的合成。糖尿病患者对局部应用托品酰胺1%的散瞳反应相对较差，但在某些情况下，可通过局部应用苯肾上腺素来扩大瞳孔，尤其是在虹膜颜色较深的情况下，通常建议使用10%的浓度。
术中管理
对于小瞳孔的术中处理，建议采用逐步进行的方法，前房注射药物可能是辅助瞳孔扩张的首选方法。
在某些情况下，可以使用玻璃体腔内注射药物来代替局部治疗。该方法的一个优点是术前准备更容易，瞳孔扩张更迅速，与具有显著的全身吸收情况的局部给药相比，生物利用度更好。
在具有潜在心血管风险的患者、不稳定心律失常或未控制的高血压患者中，应该特别关注交感神经药物的局部应用，尤其是将近一半接受白内障手术的患者都患有高血压，即使药物控制，也会有术前血压升高的风险。交感神经药物可以局部使用，也可以注射到前房（例如，1:2500稀释的无菌肾上腺素）。在Bekir等人的研究中，421名白内障手术患者的前房注射了0.25ml 2.5%的苯肾上腺素后观察到平均动脉压从106.6mmHg上升到108.0mmHg，具有统计学差异。
另一种散瞳的方法是使用1%的无防腐剂盐酸利多卡因。局部麻醉剂的散瞳效应与阻断电压门控钠离子通道上的神经脉冲传输有关，随后瞳孔对光的收缩即可被阻断。1%利多卡因（0.2-0.3ml）的前房内应用可快速散瞳，瞳孔扩张比术前使用1%环戊四醇和5%苯肾上腺素更大。也可以使用浓度为1:106的肾上腺素补充冲洗液。
此外，还可使用几种前房内药物组合：应用1.5%的苯肾上腺素和1%的利多卡因溶液、盐酸环戊酯1mg、盐酸苯肾上腺素15mg和盐酸利多卡因10mg，并添加依地酸钠1mg、硼酸3.85mg，加入总体积为1ml的水注射液。应用眼部粘弹剂可以粘着散瞳和防止虹膜脱垂（特别是在IFIS病例中）。
参考文献：Grzybowski A, Kanclerz P. Methods for achieving adequate pupil size in cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2020 Jan;31(1):33-42. doi: 10.1097/ICU.0000000000000634. PMID: 31743155.
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.