古有刀客为国为民，仗剑江湖；今有医者为明为亮，持刀毫厘。宝剑锋自磨砺来，面壁十年图破壁。眼科手术精细致密至极，进退于毫厘之间，好的手术技巧不是一朝一夕就能练出来，眼科医生不仅需要千次万次地磨练，而且需要不断思考、学习、精进，方能驾驭这柄斩断黑暗、开辟光明的“术者之剑”。参天眼科学院云集天下著名刀客，共探眼科顶级之术修炼之法，并将其改编为参天刀客秘籍，供广大眼科刀者切磋、交流、学习。参天刀客秘籍第一篇云集天下复杂疑难白内障之诊、治、术，坐拥前节、后节大咖，武林高手、强强对决！
Part 1：先天性白内障秘籍宝典
先天性白内障是常见的一种儿童眼病，也是导致儿童失明的一个主要原因。我国儿童患病率约为0.05%，在新生儿盲中约为30%。先天性白内障一旦发现，应尽早手术，避免出现不可逆的视觉剥夺性弱视，恢复患儿视力。然而，婴幼儿的眼睛不只是成人眼睛的缩小版，它有许多特殊之处，所以在为患儿手术时，既要抽丝剥茧、克服难点，又要注重细节，减少并发症的产生。
前后兼修，得心应手——陕西省眼科医院 严宏教授
先天性白内障的传统手术方法为环形撕除前囊后吸出晶状体皮质，再行后囊膜圆形撕除或前段玻璃体切除，传统的前路术后存在很多问题：缝线会造成睁眼困难或延迟，炎症反应重造成瞳孔粘连，玻璃体残留或嵌顿，继发性青光眼等。严宏教授为我们展示了25G后路手术方法，即扁平部巩膜切口手术。为患儿手术时，切口制作最为讲究：＜1岁 角巩膜缘后2.0mm；1-4岁 角巩膜缘后2.5mm；＞4岁 角巩膜缘后3mm。
严宏教授通过精彩的手术视频，分享了后路行先天性白内障手术的要点：术中切开后囊膜，吸除赤道部及周边部皮质，最后切开前囊膜，前房骚扰小，术毕后囊膜略小于前囊膜，患者术后前节反应轻，睁眼自如，眼压稳定，术中玻切头对前部玻璃体扰动小，为后路手术的优势。操作轻柔、把握细节以及安全麻醉是先天性白内障手术的重中之重。
最后，严宏教授总结道，先天性白内障手术的难点和关键问题为：1.筛查和治疗时机，2.手术技巧（后囊膜处理），3.继发青光眼，4.术后视觉康复，如弱视、近视漂移等。
防大于治，远离并发症——温州医科大学附属眼视光医院 赵云娥教授
成人白内障并发症很少的现在，婴幼儿白内障手术依旧存在不少并发症，常见的有：视力低下、瞳孔粘连、继发性青光眼等等。赵教授为我们详细介绍了几种婴幼儿白内障手术的并发症及其预防和处理的方法。
（1）PCO和VAO：后囊膜混浊（PCO）与后囊和/或前段玻璃体切除以后出现的视轴区混浊（VAO），出现的原因主要是上皮细胞增生活跃，炎症反应较重，玻璃体切除深度或范围不够。治疗可采用前段玻璃体切除或YAG切开，赵教授还给出了几条预防建议：
6岁以下充分切除前段玻璃体；
6岁以上可以撕后囊不切玻璃体；
8岁以上可以不处理后囊或者只撕后囊不切玻璃体；
严重震颤的患眼，建议撕后囊切前段玻璃体。
（2）炎性渗出和机化膜：因为炎症性渗出膜可能成为不能吸收的机化膜，可能成为上皮细胞增生移行的支架，所以一定要减少炎症渗出，具体措施如下：
规范操作；
不刺激虹膜；
术毕恢复眼压；
合理使用皮质类固醇激素抗炎及散瞳药活动瞳孔。
（3）IOL移位：不对称植入、睫状沟植入IOL均可导致IOL偏位、位置不稳。如果IOL移位轻微，可以随访观察，严重者需要手术复位或进行置换。若想预防IOL移位的出现，囊袋内植入可选择两襻式IOL，睫状沟植入可选择三片式两襻IOL，光学面夹持到囊口后。
（4）青光眼：青光眼也是婴幼儿白内障术后可能出现的并发症。婴幼儿白内障术后应密切监测眼压，及时发现高眼压，结合眼轴增长、角膜增长、屈光状态改变、视杯盘改变等诊断青光眼。
最后赵教授指出，婴幼儿白内障手术是复杂手术，应该谨慎对待，谨记术后出现种种并发症的可能，尽可能地减少并发症。随访复查眼压很重要，就算没有眼压计，医生也应该用手指触摸眼球预估眼压。一旦出现并发症，应该仔细检查分析，力求妥善解决。
Part 2：悬韧带异常白内障手术秘籍宝典
晶状体悬韧带主要是由晶状体赤道部、晶状体以及视网膜边缘无弹性的坚韧纤维构成。晶状体悬韧带异常可因假性剥脱综合征、外伤性悬韧带损伤、马切山尼综合征、马凡综合征及医源性悬韧带损伤的原因导致。对于合并有晶状体悬韧带异常的白内障患者，在进行此类患者超声乳化时，要求术者术中更细致，最大限度地减少对后囊和悬韧带的作用力，顺利完成白内障手术操作并进行人工晶状体的植入。
知己知彼，百战百胜——山东大学第二医院 张晗教授
伴悬韧带异常的白内障手术极具挑战，手术难度、手术方式与核硬度及悬韧带断裂范围有关。张晗教授指出，手术成功的关键在于，术前周密计划，术中根据情况随机应变，尽量保持小切口状态，同时囊袋保持完整状态。
悬韧带断裂分为四级：I级＜1象限；II级＜2象限；III级＞2象限；IV级全部象限。晶状体位置（P）：A 前房；P瞳孔区；V 玻璃体腔。悬韧带断裂的临床表现：原位——断裂范围小于一个象限；水平移位——悬韧带断裂范围较大，两个象限以内；飘位——悬韧带断裂范围很大，超过两个象限，仅少数悬韧带残存；前或后脱位——悬韧带全部断裂。脱位晶状体手术方法常分为
（1）大切口法：冷冻 硅胶棒 重水 双针法；（2）小切口法：晶切 超乳 玻璃体切割 囊袋张力环。
张晗教授最后指出，对于合并悬韧带异常的白内障，术前应明确掌握悬韧带具体情况，对白内障手术方案的制定具有重要作用，不仅有利于避免手术 不当操作，降低术中及术后并发症发生率，还有利于促进视力恢复，知己知彼，方可百战百胜。
无声无色、无“瓣”无“结”：无巩膜瓣人工晶体缝线固定技术——上海市第十人民医院 金海鹰教授
如果悬韧带断裂范围过大，或者在某些异常情况下如外伤和白内障手术的并发症都可能导致晶状体囊膜缺损甚至缺失, 无法使 IOL 常规植入眼内。在这种情况下，巩膜缝线固定IOL植入是常用的术式, 目前国内外大多数医生还是采用经典的三角形巩膜瓣遮盖线结方法，但巩膜瓣的制作费时，制作困难，长期效果不理想，而且10-0聚丙烯缝线悬吊易发生断裂，7年内约30%，从而真正意义上形成了“悬掉”。
为了IOL悬吊术后缝线断裂等问题，金海鹰教授向我们展示了无巩膜瓣缝线固定技术，其选用的缝线是8-0聚丙烯缝线，力学特点、粗细以及耐力都优于10-0缝线，稳定性好，足够在眼内使用。手术步骤分为五步：（1）将8-0聚丙烯缝线穿在30-G针头内，导入眼内（suture in needle technique）；
（2）将30-G针头撤出，将8-0缝线弯针穿入巩膜层间，随后将线带入层间，再穿回来；（3）再穿刺口打个线结；（4）在距离第一个线结2mm左右打第二个线结；（5）将第二个线结运用30-G针头将其拉入巩膜隧道。
金海鹰教授指出，新型无巩膜瓣缝线固定技术操作方便，相比于经典手术方法，降低了手术难度；无需打开结膜，也无需制作巩膜瓣，创伤小；缝线稳定，运用缝线在巩膜间的摩擦固定缝线，效果确定；还可运用于于虹膜根部离断、睫状体脱离手术、其他植入物的缝线固定。
Part 3：群英荟萃 彬彬济济——复杂白内障手术病例集
白内障手术需要规划流程，这点至关重要。术前规划流程包括术前沟通、生物测量、人工晶状体（IOL）优选和IOL度数计算，这是医生做出正确的手术决策的基础。厦门大学附属厦门眼科中心张广斌教授为我们带来3例复杂白内障手术案例。
病例1：功能性人工晶体的选择与运用
61岁男性白内障患者，主诉双眼视力渐进性模糊10余年。检查结果示双眼低度近视，平时长期配戴眼镜，有远、中、近距离工作生活需求，需要看手机、开车，患者的需求是在解决白内障的同时减少对眼镜的依赖。通过一系列眼科检查可知患者的角膜状态比较健康，像差正常，α角和Kappa角也正常。因为患者有角膜规则散光，所以要实现脱镜目标只能选择散光多焦IOL。
病例2：高度近视白内障患者的个性化手术方案
47岁女性白内障患者，右眼LASIK术后，左眼高度近视，患者有脱镜需求。因为LASIK术后角膜会发生一些改变，在选择多焦点IOL时需要考虑植入的IOL对于IOL度数误差、角膜切削中心偏移、较高的角膜球差和较大的角膜散光的包容性，该患者最终选择了连续视程IOL。
病例3：LASIK术后IOL精准化、个性化手术管理
51岁男性白内障患者，既往双眼做过RK手术和LASIK手术。该患者进行白内障手术最关键的问题是术前的生物测量应该用什么公式，医生应该根据LASIK术后还是根据RK术后来选择IOL。要解决这些问题，首先要在术前和患者进行良好的沟通，提示患者无论手术做得多好，术后度数都可能出现偏差，如果出现偏差可以进行二期矫正处理。手术中注意事项：不能在已经受伤的角膜上再做透明角膜切口，否则可能出现RK伤口裂开，导致前房稳定性变差，所以建议行巩膜隧道切口。矫正视力回退是所有做过RK手术或LASIK手术后再做白内障手术术后的共性问题，因此医生在设计IOL的目标屈光度时往往要过矫。
总结
三秋伤望眼，终日哭途穷。两目今先暗，中年似老翁。看朱渐成碧，羞日不禁风。师有金蓖术，如何为发朦。白内障从古至今困扰着人类，古有“金针拔内障，妙手开云翳”，今有超乳将复明进行到底。然而复杂白内障手术的完美演绎，仍需眼科刀者精湛技艺、胆大心细以及千万次的磨练。本篇参天刀客秘籍：复杂白内障手术疑云，望天下刀者笑纳！后续还有更多参天刀客秘籍奉上，望君不要错过。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.