编者按：眼科手术技术的不断发展造福了众多眼病患者，但在关注手术效果的同时，也不应忽视手术的安全性。眼科手术后可能出现各种并发症，或多或少都会对患者的眼部组织或最终视力造成影响。在第27届欧洲白内障及屈光手术医师协会（ESCRS）冬季会议角膜日的研讨会上，多位学者分享了角膜手术和白内障手术后各种并发症的诊疗经验。《国际眼科时讯》特邀北京协和医院李莹教授和张顺华教授针对会上热议话题，分别就角膜激光屈光手术和白内障手术相关并发症的处理分享宝贵临床经验，为更好地治疗患者提供有力支持。
-----------------------------------角膜激光屈光手术篇-----------------------------------
LASIK术后角膜上皮内生的治疗探讨
讲者：R. I. C. Ollivier
共同作者：R. NUIJTS
来自荷兰马斯特里赫特大学医学中心的R. I. C. Ollivier教授通过具体病例探讨了准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）后角膜上皮内生的治疗方法。
患者为39岁女性，因畏光就诊。患者于2004年在国外进行了LASIK手术，并于2019年再次进行手术。尽管使用了糖皮质激素滴眼液，但患者术后一直存在畏光和视力波动现象。右眼和左眼的未矫正视力（UDVA）分别为20/25和20/20，屈光度分别为+0.50/-0.50x150和+0.25/-0.00x0。裂隙灯检查显示，双眼角膜瓣边缘融解，角膜上皮内生3级（Probst/Machat分级），左眼角膜瓣边缘融解更为明显。
R. I. C. Ollivier教授经过仔细考虑后为患者进行手术，掀起左眼的角膜瓣刮除内生上皮，应用20%酒精进行密集冲洗15秒后，将皮瓣缝合至原位，实现紧密贴附。之后7个月中，主治医生移除缝合线，谨慎地逐渐减少糖皮质激素的使用量，至今为止未再见角膜上皮内生。
R. I. C. Ollivier教授谈到，上皮细胞进入角膜瓣是LASIK相对罕见的并发症。当患者视力受损时，内生通过瞳孔区，首先要使用糖皮质激素滴眼液进行治疗。当治疗失败、角膜瓣开始融解时，尽管很棘手，但也有必要掀起角膜瓣进行冲洗。
李莹教授点评：
角膜激光屈光手术在全球开展30多年，手术安全、有效、可预测性强以及远期疗效稳定已获临床证实，也成为当今矫正成人近视等屈光不正的主要手段。尤其是近十几年来，随着全飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）、全激光角膜表层手术（TPRK）的广泛开展，手术量大幅度提升，术后并发症越来越少，特别是以往准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK）时代的角膜瓣的问题、上皮植入并发症已极其少见。角膜上皮内生或者植入（EI）是角膜瓣下层间或者囊袋内植入或遗留有异常上皮存在、增生、混浊，影响视力。上皮内生有静止的和活动的，活动的、影响视力的EI需要手术刮除或局部PTK激光治疗。原因主要是由于外伤所致角膜瓣对位不良、移位、破碎，还有术中上皮缺损、瓣移位、再次掀瓣加强手术等原因。
对于EI来说，预防很重要。LASIK、FS-LASIK或SMILE术毕发生切口过大、不规则或附近上皮过于松弛，结束手术前要良好对合角膜松弛的上皮，保持切口附近上皮的完整性。戴绷带镜可以避免上皮异位再生与层间潜行；注意避免眼外伤；二次加强手术时掀开角膜瓣、复位要小心、仔细。
EI的治疗方法因情况不同而异。R. I. C. Ollivier教授为患者进行掀起左眼的角膜瓣刮除内生上皮，应用20%酒精进行密集冲洗15秒后，将皮瓣缝合至原位，实现紧密贴附治疗，以后没有出现再次EI，值得借鉴。但在我国临床，EI发生后通常轻症者局部使用糖皮质激素有效，无须掀瓣治疗。如果治疗无效影响视力或者继续生长，需要及时掀开角膜瓣刮除上皮，戴绷带镜2周左右，局部滴用糖皮质激素4周左右；同时注意不要刮掉正常角膜组织，避免术后散光加重；对于进展明显且伴有角膜瓣融解的病例可以通过掀瓣后PTK方法治疗。EI处理后仍有一定比例的患者会再次出现EI，需要提前告知患者。
巩膜镜可矫正SMILE术后高阶像差
讲者：K. N. Haddoum
共同作者：M. Mekki, S. Yahiaoui, O. Titah, A. Taibi
患者为27岁男性，右眼视力为-8.75 DS，左眼视力为-9.0 DS，接受了双侧SMILE手术。术后两周，患者眼部检查显示右眼UDVA为20/25，左眼UDVA为20/25；右眼眼压为5 mmHg，左眼眼压为6 mmHg。双眼裂隙灯和眼底检查均正常，角膜地形图可见治疗视区出现水平偏心，角膜像差测量发现球差和彗差受到影响。由于患者拒绝接受新的激光治疗，所以令其配戴巩膜镜，球差和彗差因此明显下降，患者感到满意。
由此病例可知，偏中心是SMILE手术的严重术后并发症之一。彗差与偏心大小有关，球差与屈光矫正大小有关，巩膜镜可以帮助患者提高视力。
李莹教授点评：
屈光不正是影响视觉质量的一项重要因素，在全球范围内，屈光不正的发病率呈增加趋势。屈光不正的病因纷繁复杂，先天因素与环境因素均参与其中。目前通过屈光手术治疗屈光不正的有效性与安全性已得到大量研究证实。
屈光手术通常包括角膜屈光手术与人工晶状体植入两种。角膜屈光手术经历了机械刀、准分子激光、飞秒激光三个阶段。第一例SMILE手术在2008年首次进行，在过去十年中，SMILE已成为越来越多近视和散光患者选择的手术方案，手术的安全性与有效性均得到研究证实。现在对屈光手术的要求不再局限于“摘掉眼镜”，在保障安全性及稳定性的同时，追求更高的视觉质量已经成为屈光手术医师的重要任务，也是患者最关注的效果。
SMILE术后高阶像差可能会影响患者的视觉质量，导致患者出现眩光、光晕、单眼复视等症状。视觉质量分析仪可评估Zernike多项式八阶以内的高阶像差，SMILE术后角膜三叶草差、彗差、二阶散光、四叶草差较术前可有不同程度增加，多数学者认为这与手术切口、切削偏心等有关；而在术后较暗的环境光线下，瞳孔散大，球差增加，与随着近视度数增高切削深度增加有关。如何解决这些问题？除了术前对数据个性化设计，术后操作切口尽量缩小、光滑外，还可以通过局部抗干眼润滑药物、硬性透氧性角膜接触镜（RGP）、巩膜镜来解决。
法国CHATEAUDUN医院K. N. Haddoum教授通过具体病例分享了应用巩膜镜治疗SMILE术后高阶像差的经验，为临床上部分视觉质量差的患者提供了可行的方法和经验。
巩膜镜是一种经过特殊设计的眼镜，因为巩膜镜面积大，可以使泪液存放在角膜，起到保护眼表、保湿、消除像差的效果，其最大的优点就是改善患者的视力和视觉质量。除此以外，干眼、外伤后角膜不规整等情况也可以使用。
-----------------------------------白内障手术篇-----------------------------------
白内障手术后棘阿米巴和铜绿假单胞菌合并感染的治疗体会
讲者：R. Warrak
共同作者：N. Jabbour, M. Haddam, G. Chakik
眼内炎是眼科手术最可怕的并发症之一，白内障摘除手术后发生的急性感染性眼内炎主要由革兰氏阳性菌感染引起，分离出革兰氏阴性菌比较罕见。英国圣乔治医院的R. Warrak教授报告了一例白内障手术后并发棘阿米巴和铜绿假单胞菌感染的眼内炎病例的治疗过程，分享了宝贵的治疗经验。
患者为76岁男性，左眼行白内障手术后2周到医院就诊，诊断为急性术后眼内炎。患者已服用莫西沙星，并接受了玻璃体内注射4次万古霉素和头孢他啶。取患者的角膜刮片和切口分泌物样本进行实验室检查和培养。患者接受莫西沙星、妥布霉素软膏和强化万古霉素滴眼液的经验性广谱局部治疗方案。由于患者的分泌物培养物显示铜绿假单胞菌和棘阿米巴囊肿生长呈阳性，因此在治疗方案中加入口服伊曲康唑、局部环丙沙星、局部0.1%羟乙磺酸丙氧苯脒，并给予玻璃体内注射头孢他啶和万古霉素。患者定期进行随访，但未发现任何改善迹象，经过3周的全面治疗后，患者症状恶化，影像学显示视网膜脱离并伴有积液，出现广泛的巩膜、玻璃体、角膜和眼眶肿胀以及水肿，眼球摘除结局已不可避免。
R. Warrak教授谈到，该病例是由棘阿米巴和铜绿假单胞菌引起的侵袭性术后全眼球炎，这种共同感染从未在文献中报道过。由于医疗干预费用高昂，有些地区缺乏药品，为这类患者提供最佳医疗管理面临多重困难和障碍，眼科医生遇到此类患者时绝不能掉以轻心。
张顺华教授点评：
眼内炎是白内障手术后最严重的并发症，虽然发生率很低，但是一旦发生将对患者的视力造成严重损伤，因此预防和及时正确处置眼内炎是白内障手术医生的必修课。随着对眼内炎认识的加深，越来越多的眼内炎能够更早被诊断和积极干预，眼内炎患者获得较好的预后视力成为可能。医疗干预的方式包括多次玻璃体腔注射抗生素和玻璃体切除术联合玻璃体腔注射抗生素，后者的效果优于前者。此病例是一例少见的棘阿米巴和铜绿假单胞菌复合感染，采取了眼部滴用广谱抗生素、口服抗生素联合玻璃体腔多次注射抗生素的干预方式，由于铜绿假单胞菌致病性强、进展迅速，最终患者被摘除眼球。此病例提示白内障医生遇到感染性眼内炎应采取更加积极的治疗方式，有条件的医疗机构可急诊行玻璃体切除术、明确病原体并进行有针对性的抗感染治疗。
小结
眼科手术后的并发症不容忽视，否则可能会给患者带去灾难性的后果。对于眼科手术并发症，首先要注重预防，尽量避免并发症发生；待并发症发生以后，要冷静分析其发生原因，采取最适宜的方法进行治疗，避免病情进一步恶化。
专家简介
李莹 教授
主任医师 博士生导师
北京协和医院眼科角膜屈光手术组组长，近视手术中心主任。中华医学会眼科分会角膜病学组副组长，中国医师协会眼科分会角膜病专业委员会副主任委员，中华医学会眼科分会专家会员，中华医学会微循环眼科分会副主任委员，屈光学组主任委员，中国医师协会眼科分会女医师委员会委员，中华医学会北京眼科分会委员、专家会员，亚洲干眼学会、角膜病学会委员 ，海峡两岸医药卫生交流协会眼科委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会眼科专业委员会眼表与泪液疾病学组委员，北京激光医学分会副组长，北京医师协会眼科角膜专委会副主任委员，北京医师协会视光学委员会副主任委员，北京医学奖励基金会角膜病医学专家委员会副主任委员。我国著名的角膜病和屈光手术专家。2015年荣获我国眼科15年学术影响力排名专家榜，并列六强。长期从事角膜病、角膜屈光手术的临床工作与相关基础研究以及中国准分子激光手术医师上岗培训，是我国最早开展近视治疗手术的专家之一，成功地为几万例近视者进行了手术。《准分子激光角膜切削术治疗近视眼的临床研究》《LASIK后重症角膜并发症的抢救》《重症病毒性角膜炎的救治和预防干预》《1000例SMILE治疗近视和散光的临床研究》《近视手术来源的角膜组织行角膜移植手术》等研究分别获卫生部科技进步奖、北京协和医院医疗成果奖。发表论文百余篇，参加多部论著编写，主译《角膜-基础与临床实践》2007获得中国优秀科技翻译图书奖。任《中华眼科杂志》等多个杂志编委。首先在协和医院开展飞秒手术、高度近视相关的ICL手术-获得国际认证资格，首先在我国开展ACE老化手术。
张顺华 教授
北京协和医院眼科主任医师、副教授，眼科副主任,白内障组组长。现任中国医师协会眼科医师分会防盲分委会委员、中国眼微循环学会白内障学组和青光眼学组副组长。专业方向为屈光白内障手术以及闭角型青光眼的手术治疗。
声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
京公网安备 11010502033360号
条评论
Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.