随着医疗技术的提高和人们生活水平的改善，白内障手术已经从单纯的复明手术发展到了屈光手术时代，无论是白内障医生还是患者，对于白内障手术效果都有了更高的追求，不仅要看得见，而且还要看得清晰、看得舒适、看得自然，更要追求全程视力。多焦点人工晶体凭借其可以重建全程视力的独特优势，在屈光手术时代得到了广泛的应用。本届COOC会议上，解放军总医院眼科李朝辉教授就“神经适应于多焦点人工晶体”发表了精彩的讲题，为我们讲述了与多焦点人工晶体有关的“焦点”问题。
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关于多焦点人工晶体的神经适应问题
近年来，由于生活习惯的改变，白内障摘除术后操作电脑、看电视、上下楼梯等需要中间视力的日常活动愈显重要，因此如何同时获得良好的中间视力备受临床关注。多焦点人工晶体的出现完美的契合了这些要求，可以重建人眼全程视力，恢复双眼立体视觉，并能提升拟调节力，同时矫正一定范围内规则散光。以AcrySof?IQ ReSTOR SV25T0为代表的低附加度数双焦点衍射型MIOL、以AT LISA tri839MP为代表的三焦点衍射型MIOL及以TECNIS Symfony? ZXR00为代表的大景深人工晶体，使白内障摘除术后获得连续视程这一设想成为可能。
当然，多焦点人工晶体在“美”中仍有一些小不足，多焦点人工晶体有光能的重新分配情况，因此与单焦点人工晶体比较会降低对比敏感度，患者出现蜡样视觉。另外，由于它有离焦和聚焦图像的叠加，因此它会产生夜间的光晕和眩光等不良视觉症状，再加之其昂贵的费用，患者对其预期过高，在缺少充分沟通的情况下，容易引发医患矛盾。因此，多焦点人工晶体植入的术前评估尤为重要。
MIOLs 术前评估——心理与物理
对于植入多焦点人工晶状体的术前评估，包含了心理层面与物理层面。从患者心理层面来讲，对于过度挑剔或对术后效果期望值不切实际的患者，不适宜植入多焦点人工晶体。而物理的层面来说，多焦点人工晶体植入的评估包括以下几个方面：
角膜散光：白内障患者中约30%角膜散光≥1.25D ——可考虑植入Toric MFIOLs，术后散光可在角膜切口散光稳定后行激光角膜消融术。
眼表疾病：干眼、睑缘炎、睑板腺功能障碍患者应在进行针对性治疗的基础上，再行手术。
屈光手术术后：角膜慧差>0.32 um患者易有视觉异常；LASIK术后多焦点晶体植入视觉效果差于单焦非球面人工晶体。
悬韧带松弛：晶体偏心或倾斜（轴偏>0.7mm会导致视觉功能异常）。
Kappa角大小：Kappa角过大术后效果欠佳。
视网膜和视神经异常疾病：并不是多焦点人工晶体的绝对禁忌，但要警惕。
MIOLs 植入术后视觉异常
无论植入单焦点还是多焦点人工晶体都会有视觉异常表现。既往研究报道：植入单焦点人工晶体出现视觉异常约6.7％，植入多焦点人工晶体约25.9％。植入多焦点人工晶体视觉异常发生率在术后一周约8-25%，术后6个月约0-3.2%。手术年龄小、眼轴短、术后矫正远视力佳是多焦点人工晶体植入术后出现视觉异常的危险因素。随着术后时间的延长，在神经适应的作用下，术后视觉异常发生率有所下降。
神经适应—大脑的自我重塑
神经适应是光学系统投射到视网膜后获得更好的图像质量的一个因素，是大脑在学习的过程中逐渐过滤掉干扰因素，抑制不理想图像，最终通过不断自我重塑，而获取理想图像的过程。在多焦点人工晶体植入术前，投射至视网膜上的图像是模糊的，但患者因自身处于适应状态，自觉图像清晰。在术后早期投射到视网膜的图像是清晰的，但患者自觉图像是模糊，因尚未形成对新投射图像的神经适应，所以患者自觉图像是模糊。而随着神经适应过程发生发展，患者可感知到清晰的图像。
神经适应的中枢定位
神经元在记忆、情感、成瘾行为、空间定向的巩固中的作用都与大脑的海马区有关，包括视觉皮层的大脑的每个区域，都在神经适应中起作用。
对模糊图像的适应—空间校准
对像差的适应—神经系统能够适应眼睛的特定像差
用于矫正老视的渐近多焦点眼镜 ，有较大像差，但大部分人能够舒适地配戴。
验光配镜一般不会矫正全部的散光，因为神经系统已经适应了自身的散光状态。
眼像差随瞳孔大小变化而动态变化，证实大脑可以同时保持多种适应状态。
神经系统可以“补偿”一定的像差量。
神经适应过程检测
通过功能MRI检测多焦点人工晶体植入后的神经适应情况发现：大脑对于对于多焦点人工晶体的视觉适应在6个月基本完成。
植入多焦点人工晶体的神经适应是在术后早期通过神经注视网络，在皮质下尾状体和扣带回募集的过程发生的，这是一种长期的神经适应，是对大脑功能重塑形式，促使大脑活动转变为非努力神经激活模式，这种转变代表神经系统工作效率提高——激活较少的大脑区域即可以达到相同的视觉目的。
MFIOLs 神经适应过程与晶体植入后眼部相关光学特性无关
波前像差仪分析植入MFIOLs术后3周和6个月时眼部相关光学结果显示术后3周和6个月时未见显著差异，这提示 MFIOLs 的神经适应过程不是光学的处理过程，而是大脑的处理过程视觉优势与神经优势不一致。
视觉异常更加显著的患者与视觉异常不明显患者相比：前者术后3周时额叶和顶叶，扣带回和尾状区域激活更加显著，但6个月时二者无明显差异。提示神经适应主要发生于术后6个月内。视觉质量异常的严重程度及引起心烦的程度术后6个月与术后3周相比显著下降。
哪些人不易产生神经适应？
对于产生神经适应的人群特点并未有明确分析，一般倾向于认为年轻人更容易快速适应，而从事精密仪器操作人员更不容易适应。
对于神经适应的医学干预
白内障医生应参与到患者神经适应的过程中，在术前了解患者的日常视力需求，告知患者术后有一个逐渐适应的过程，在术后，通过对患者进行调节、放松训练、持续视觉刺激、重复性视觉刺激等训练，提高神经适应的速度。一般通过特定的2周培训计划，能够提高多焦点人工晶体植入术后的视觉性能。最好在同一天或短间隔隔时间内双眼均植入多焦点人工晶体，使患者获得双眼快速神经适应的效果。而对于术后6～12个月依然无法适应，可考虑更换单焦点人工晶体。
如何应对患者术后不满意的状况？
严格制定手术方案
严格把握多焦点人工晶体植入的适应证与禁忌症，建议术前对患者进行全面检查，包括主视眼、 视功能、眼压、眼底、视野、电生理或视敏度（干涉条纹视力计）、角膜内皮细胞计数、角膜地形图或全角膜光学特性分析、IOL度数光学生物测量及B超检查，瞳孔、Kappa 角测量也应包括在内。对于有意向植入多焦点人工晶体的患者，术前相干光层析成像术检查评估黄斑和视神经结构或功能情况，以排除手术禁忌。
术中注意事项
白内障医生能做的：完美的术中操作，保证居中性
角膜切口：精准、密闭性好
降低CDE与EPT
撕囊：4“C”
MIOL定位居中
关注术后不满意及并发症
多焦点人工晶状体植入术后不满意率约为5-10%。主要有：
视物模糊（94.7%）：残留屈光不正；干眼；PCO；小瞳孔；MIOL偏心、倾斜
视觉不良症状（40%）：PCO；MIOL偏心、倾斜；残留晶状体皮质；干眼；神经适应。
针对这些不满意及并发症，应采取适当的措施进行改善：
MIOL偏心、倾斜：ALI、调位、置换
瞳孔大小异常：散瞳、ALI；0.2%溴莫尼定
残留屈光不正：角膜屈光术、置换
PCO：Nd:YAG（谨慎）
不良视觉症状：解释沟通、随访、置换
干眼：针对性治疗
多焦点人工晶体的置换：慎之又慎
多焦点人工晶体的置换需要慎之又慎，在出现无法适应的并发症，其它治疗方式无效时可谨慎实施。早期囊袋机化、粘连及眼部组织损伤不严重时，手术操作相对容易，术后并发症相对较小。晚期手术多由于多焦点人工晶体脱位所致，操作明显复杂，术后并发症较多，包括角膜内皮失代偿、悬吊人工晶体植入、继发性青光眼、CME等。
随着多焦点人工晶体在临床的应用愈加广泛，如何最大限度发挥其优势、降低其缺陷造成的不良影响，是每位术者均需要重视的问题。术前应综合衡量患者的眼部情况、工作性质、生活习惯等，对MIOL进行个性化选择；充分了解患者的视觉需求，合理选择适应证；重视术前精准测量生物学指标、术中进行精细操作，对实现MIOL的最优化临床效益，降低不良视觉症状的发生率，提升患者手术满意度至关重要。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.