张顺华
北京协和医院
白内障手术从复明时代提升到了屈光手术时代。屈光白内障手术和复明白内障手术最大的区别就是不再从单纯治疗白内障的角度来思考问题，而是从解决患者视觉需求、满足患者生活需要的角度来思考问题。前者解决的是疾病，后者解决的则是患者的生活质量。根据患者的需求和眼部条件进行个体化设计是屈光白内障手术的基本原则，丰富的功能性人工晶体是开展屈光性白内障的基础。
屈光白内障手术可以让患者的生活质量极大提升，也有可能给患者带来光学不适而给生活造成困扰，因此屈光白内障手术需要从术前到术中到术后有一个完整的质量管理体系，在体系中的任何环节均应认真对待，否则可能影响手术效果和患者的满意度。
术前沟通
患者的生活方式、性格特点、关注点存在很大差异，有些患者强调运动，有的强调驾驶和旅行乐趣，有的则强调阅读或者使用手机的能力……总体来说，了解患者的生活习惯和关注点是屈光白内障手术的前提，只有了解了患者的关注点，我们才知道手术如何设计、人工晶体如何选择。
术前沟通是屈光白内障手术非常重要的一个环节。在术前沟通这个环节，我们除了要了解患者的关注点，还要向患者简单介绍多焦点人工晶体的技术原理。通过介绍让患者知道多焦点人工晶体是如何实现看远和看近的，同时医生也要告知患者多焦点人工晶体并非完美，可能出现眩光、光晕等光学不适，这是目前科学技术发展所能达到的水平，患者要理性看待多焦点人工晶体。
术前风险告知
术前风险告知包括如下几个方面的内容。一方面是一般手术风险的告知，常规白内障手术所具有的风险如感染、后囊膜破裂等，在屈光白内障手术中都是存在的，虽然屈光白内障手术医生的手术经验通常十分丰富，也不要忽视对一般手术风险的告知。另一方面要充分告知患者与多焦点人工晶体相关的风险，例如多焦点人工晶体植入后患者需要有一个习惯和适应的过程，此外多焦点人工晶体术后轻微的偏心、倾斜可能给患者带来明显不适，必要时可能需要调位，严重时可能需要更换为单焦点人工晶体。
对如下特殊情况要做特别告知。
1、要求单眼手术的患者
有些患者单眼白内障比较明显，患者根据以往的白内障治疗理念要求单眼手术并植入多焦点IOL，另一眼暂不行手术治疗。这种观点不符合屈光白内障手术理念。单眼进行多焦点人工晶体植入手术，术后患者容易因为双眼光学系统的不协调不匹配出现不适，容易造成患者对距离和高低的判断困难，如上下台阶容易出现跌倒摔伤、驾驶出现困难等，患者很容易把这些不适症状误认为是多焦点人工晶体带来的问题，从而降低了对手术的满意度。屈光白内障手术必须考虑双眼平衡问题，如果患者较为年轻，只有单眼需要手术，手术医生也必须考虑对侧眼的情况，给患者一个综合的解决方案。双眼中低度近视者，可一眼手术植入多焦点人工晶体，另一眼使用隐形眼镜。双眼高度近视者，可一眼手术植入多焦点人工晶体，另一眼进行ICL植入手术。
2、高度近视患者
对于高度近视的患者，术前医生一定要充分告知多焦点人工晶体的优势是提高了同时看清远中近距离的能力，但是近焦点的位置通常和高度近视患者术前的阅读距离不同，患者需要改变以往阅读或者看手机的距离。高度近视患者容易在术后忽视看远能力的提升，而更多关注近焦点位置的改变和清晰程度的改变，容易出现对近焦点的抱怨，所以医生在术前一定要充分向高度近视的患者告知术后近焦点改变和在近距离用眼习惯的改变。
3、干眼患者
对于有较明显干眼症或者睑板腺功能不良的患者，术前要清楚告知患者干眼症状在术后持续存在，甚至术后短期有加重可能。干眼症可以造成视力波动或者是视力下降，所以对于植入多焦点人工晶体的患者术后出现的干眼症状要给予必要的治疗，最简单的方式是补充人工泪液,同时要告知患者不要将干眼造成的光学问题误以为是多焦点人工晶体的光学不适。
4、年龄较大的患者
年龄过大的患者要客观预估其术后的视功能。随着年龄的增加，患者各器官系统的功能会下降，即使手术操作非常理想，人工晶体的位置也非常理想，年龄较大的患者植入多焦点人工晶体之后也不一定能够达到1.0的视力。对于年龄较大的患者，要充分告知让患者不要对手术有过高的预期。
术前评估
多焦点人工晶体的术前评估是非常重要的。我们希望植入多焦点人工晶体的患者其眼部条件比较理想。现在有很多视觉质量分析设备能够帮助我们评估患者的眼部情况，比如患者角膜散光的情况、角膜高阶像差、明环境和暗环境下瞳孔的大小以及Alpha角和Kappa角等。这些参数对于我们选择人工晶体非常重要。
1、散光的大小和类型
角膜地形图、Pantacam和像差分析仪都可以帮助我们获得角膜散光的情况，但是不同设备获得的信息是不同的， 也无法相互取代，有时候需要使用多种设备反复印证。当我们得到角膜的参数后，我们要对患者的散光情况进行分析，比如散光的大小、规则与否，还有散光的类型属于顺规型还是逆规型。对于小于1D的散光，基本上可以使用各种多焦点IOL；对于1.0-1.5D的顺规散光，可利用手术切口矫正部分散光，植入常规多焦点人工晶体；对于1.0-1.5D的逆规散光，则需要慎重考虑手术，或者通过LRI矫正足够的散光，或者植入散光多焦人工晶体；对于大于1.5D的规则散光患者，则需要考虑使用散光多焦型人工晶体， 不建议尝试使用常规多焦点人工晶体；较大的不规则散光患者，则不适合使用多焦点人工晶体。
图1. 角膜散光类型和大小
2、角膜高阶像差
患者的角膜高阶像差是非常重要的参数。如果患者的角膜像差大于0.5，则表明患者的角膜规则程度不能够保证屈光白内障手术后的视觉质量，角膜情况不支持患者使用多焦点人工晶体。这种情况通常见于有角膜疾病或者曾行角膜屈光手术的患者。由于角膜屈光手术如RK、PRK、LASIK已开展20余年，临床上具有角膜屈光手术史的患者明显增多，这些患者术前要特别评估角膜像差。RK的患者不适合使用多焦点人工晶体。
3、瞳孔大小
瞳孔的大小影响患者的术后感受。瞳孔过大容易造成眩光光晕等光学不适，瞳孔过小可能会造成患者看中和看近的能力受损。在明暗光线下患者的瞳孔直径界于3.0-6.0mm之间比较理想 ，但是部分老年人在明环境下瞳孔不能达到3.0mm， 瞳孔直径达到2.0mm也可以植入多焦点人工晶体，但术前应告知患者瞳孔对术后视功能有影响。
4、Alpha角
Alpha角和Kappa角这两个参数也是非常重要的，尤其是Alpha角，对选择人工晶体类型有很大参考价值。对于Alpha角小于0.5mm者，可以选择各种多焦点IOL，而对于Alpha角介于0.5-0.7mm者，可以考虑使用中心区较大的多焦点人工晶体，在某些情况下还可以使用区域折射型人工晶体，利用其非对称的设计来规避Alpha角大带来的潜在问题。
人工晶体计算
准确的人工晶体计算是屈光性白内障手术的基础。现在多种生物测量仪均可获得除了眼轴和K值之外更多的信息，如ACD和WTW等，为使用新型IOL计算公式提供了基础。对于屈光白内障手术来说，生物测量仪内嵌的公式可能不能满足需求，医生可以将获得的数据输入到IOL计算网站来获得结算结果，Barret公式是目前公认的准确性较高的公式。对前房浅或者是角膜屈光手术后的患者要特别给予关注，因为这样的患者即使选择了相应的公式，他们也容易在手术后出现较大的屈光偏差，术前应告知并根据经验做调整。
技术员在进行检查时也要注意诸多细节。在检查前应仔细询问受检者眼部的手术史，有些患者会忘记告知近视矫正手术史，技术员应对K值较低患者加强病史采集，以选择合适的公式，否则极易出现术后较大的屈光偏差。还有一些患者配戴隐形眼镜或者硬性角膜接触镜，务必告知其停戴足够的时间才可以进行测量，一般来说软性角膜接触镜至少停戴两周，硬性角膜接触镜至少停戴三周。重度干眼的患者泪膜不稳定从而影响测量结果，必要时可以给患者滴用人工泪液，让患者泪膜达到较为稳定的状态再进行测量。
手术管理
精准安全地完成手术是屈光性白内障手术的重要环节。为了能够精准安全地完成手术，手术医生必须具备丰富的手术经验，此外一些新的技术手段如术中导航或者是飞秒激光辅助设备可以帮助提高手术的精准性和安全性。但是这些新的辅助技术手段并非是开展屈光白内障手术必不可少的。规范和精准的基本手术操作仍是手术管理的重点。
图2. 标准规范的手术操作
术后随访管理
多焦点人工晶体手术的术后管理要比普通白内障手术复杂，安排术后1天、1周和1月进行随访是有必要的，通常在术后一个月随访时进行离焦曲线的绘制。
多焦点人工晶体对屈光偏差、人工晶体偏心、后囊膜浑浊的耐受性较低，出现上述情况可能造成患者明显的光学不适和远中近视力的下降，在随访中应及时发现并给予处理。
术后散光对患者的影响较大，特别是逆规性散光， 可能导致术后远中近视力低于预期，术前应根据散光情况制定手术方案，避免因手术进一步增加逆规性散光。如术后因角膜散光导致视力不及预期，可考虑术后三个月采用角膜屈光手术进行处理。
术后患者出现后囊膜浑浊应早期处理，后囊膜稍有混浊，使用多焦点人工晶体植入的患者的视觉体验就会明显下降，所以需要较早考虑给予后囊膜激光切开的干预。
多焦点人工晶体轻度移位或者偏心通常是术后几周出现远中近视力下降或者光学不适的原因。造成人工晶体偏心或移位的原因包括前后囊膜粘连过程中各方向的力不均衡或者囊袋发生皱缩等。如果患者术后几周出现远中近视力的下降，需要散瞳了解囊袋的情况，如有人工晶体偏心移位或者倾斜，可以早期手术调整。
总之，屈光白内障手术质量控制是一个体系，包括术前沟通、术前评估、个体化手术设计、精准的术前测量、安全规范的手术操作以及完善的术后管理，只有把控好各个环节，才能够取得较好的术后效果，让患者成为新技术的受益者。
专家简介
张顺华
北京协和医院眼科主任医师、副教授，眼科副主任,白内障组组长。现任中国医师协会眼科医师分会防盲分委会委员、中国眼微循环学会白内障学组和青光眼学组副组长。专业方向为屈光白内障手术以及闭角型青光眼的手术治疗。
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条评论
Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.