编者按：白内障手术是全世界最常见的眼科外科手术之一，每年全球开展的白内障手术量高达近2000万次。瞳孔过小一直是白内障手术医生面临的一个永恒的挑战，而且瞳孔扩张困难在手术中并不少见。了解小瞳孔的危险因素、寻求应对小瞳孔的有效策略是白内障手术医师孜孜以求的目标，近期发表于Curr Opin Ophthalmol杂志的一篇文章，对白内障术中小瞳孔的问题进行了深入分析。
解决术中小瞳孔问题，对白内障手术医师有何重要意义？
对于白内障外科医生来说，良好的瞳孔扩张是白内障手术至关重要的环节，它可以帮助手术医生很好地进入眼内，进行撕囊、超声乳化、植入人工晶体等操作。每一个白内障外科医生都要准备好解决术前或者术中小瞳孔的问题，瞳孔扩张不足会增加并发症的发生率，包括后囊破裂、玻璃体丢失、虹膜损伤或术后炎症。
随着技术的进步，先进的术前诊断方法和更精确的仪器应运而生，患者的期望值也随之而提高。最近研究发现，术中小瞳孔的危险因素包括糖尿病、术中虹膜松弛综合征、假性剥脱综合征、服用青光眼药物、既往接受过眼科手术以及年龄增长引起的虹膜括约肌硬化。
术中小瞳孔的危险因素
1、年龄：一般来说，在所有光照水平下瞳孔大小会随年龄增加呈现线性减小。因为在老年患者中，瞳孔缩小与瞳孔扩张肌的交感神经张力降低有关，而且随着年龄的增长，瞳孔扩张肌本身对去甲肾上腺素的敏感性不会降低。
2、虹膜颜色：瞳孔对瞳孔扩张器的反应与虹膜颜色有关。众所周知，黑色素含量较高的深色虹膜在标准药物剂量下更难扩张。
3、糖尿病：糖尿病患者中常见的改变包括瞳孔小、光反射障碍和瞳孔扩张困难。糖尿病患者的瞳孔功能障碍与自主神经病变有关，自主神经病变主要涉及虹膜扩约肌的交感神经支配。虹膜括约肌的副交感神经支配相对较少。糖尿病患者交感神经张力的丧失限制了常用的局部抗胆碱药物的有效性，导致瞳孔扩张不良。添加直接作用的拟交感神经药（瞳孔对其比较敏感）可以使瞳孔扩张得比较明显。以前接受过视网膜激光光凝治疗的糖尿病患者的眼睛与未接受过激光治疗的眼睛相比，瞳孔扩张得比较少。接受过全视网膜激光光凝术的患者后还会有慢性瞳孔扩张、调节障碍和瞳孔紧张的情况。
4、假性剥脱综合征：众所周知，假性剥脱综合征（XFS）会导致瞳孔扩张不良，在某些情况下，由于虹膜的参与，可能导致后粘连的形成。虹膜扩张特性的降低与组织缺氧和随后的虹膜肌细胞萎缩以及基质弹性的降低有关。假性剥脱眼术中并发症的风险增加也是由于带状松弛所致。几乎在所有的种族群体中都可以发现XFS。此外，在弗雷明翰眼科研究中，女性与男性的患病比例为2.3:1，患病率随着年龄的增长而增加，从52-64岁的0.6%增加到75-85岁的5.0%。
5、医疗：术中虹膜松弛综合征（IFIS）的特征是术中出现三联证，包括术中瞳孔进行性收缩、松弛的虹膜基质发生颤动和翻转、虹膜有脱垂到角膜切口的倾向。IFIS可分为轻度（瞳孔扩张良好，虹膜翻转，但无脱垂或术中瞳孔收缩）、中度（虹膜翻转，部分中度扩张瞳孔收缩）和重度。由于上述特征，IFIS与白内障摘除术中手术并发症的高风险相关。交感A1拮抗剂的摄入与IFI之间存在因果关系，而且即使在停用A1拮抗剂后，患者的IFIS现象仍然存在。泌尿科医生应该意识到系统性A1拮抗剂治疗与IFIS相关，并且在白内障手术期间会表现出更大的并发症风险，因此在开始进行治疗时应考虑询问患者的眼部健康情况。
6、眼科手术：众所周知，飞秒激光辅助白内障手术会导致术中瞳孔缩小。术中瞳孔缩小的程度与晶状体碎裂及一期切口形成的持续时间相关。此外，瞳孔收缩的趋势与患者年龄、瞳孔边缘与瞳孔边缘之间的距离有关。根据Schultz等人的研究，瞳孔大小的改变与房水前列腺素的释放有关，其释放的主要触发因素是前囊激光切开术，所以建议优化能量设置，以避免瞳孔缩小，以及应用非甾体类抗炎药。重要的是，一些研究报道白内障手术本身会导致术后瞳孔缩小。与体积相对较大的自然晶状体相比，人工晶状体的体积缩小可能与瞳孔缩小有关，此因素可能使虹膜收缩肌的活动更自如，并增加前房深度。在Hayashi和Hayashi的一项研究中，术后瞳孔大小的减小是暂时的。糖尿病患者和非糖尿病患者术后1个月均可恢复到术前水平。Rickmann等人指出，白内障手术后瞳孔大小在暗视、明视和中视静态照度条件下均呈现减小的趋势；然而，术后4周时在所有光照水平下，瞳孔都可以恢复到术前大小。瞳孔反应的短暂效应可归因于白内障手术后通过环氧化酶-1（COX-1）和COX-2酶及前列腺素引起的炎症反应。前列腺素合成引起的炎症级联反应导致瞳孔缩小，而非甾体类抗炎药通常用于预防瞳孔收缩。同样，我们可以预测，瞳孔大小可能会在其他的眼内手术后减小。
7、其他药物和原因：缩瞳药是第一个广泛使用的青光眼药物。由于瞳孔括约肌肥大或后粘连的发生，长期应用缩瞳术可能与瞳孔缩小有关。瞳孔缩小术现在不太常用，主要用于治疗青光眼和儿童青光眼。目前在临床上还会经常使用0.25-4%浓度的盐酸毛果芸香碱和0.03-0.25%浓度的碘依可酯。
8、小瞳孔的其他原因包括：年龄增长引起的虹膜括约肌硬化、葡萄膜炎或其导致的后粘连、慢性梅毒、虹膜开裂或虹膜陈旧性损伤外伤造成的小瞳孔。
参考文献：
Grzybowski A, Kanclerz P. Methods for achieving adequate pupil size in cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2020 Jan;31(1):33-42. doi: 10.1097/ICU.0000000000000634. PMID: 31743155.
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.