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2023年度盘点丨李朝辉教授团队透明晶状体置换术相关临床研究回顾——沉谋虑深远，水到渠自成

2024-02-20 17:01:53
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编者按：随着手术技术的不断进步和人工晶状体材料的发展，透明晶状体置换术（CLE）在眼科临床实践中得以广泛应用。然而，CLE所带来的调节功能的丧失、潜在的术中及术后并发症以及术后视力矫正不理想等问题仍然存在，因此，不应盲目进行此类手术。鉴于 CLE 主要用于原发性闭角型青光眼（PACG）、高度近视眼和老视等疾病的治疗。在过去的一年中，解放军总医院眼科医学部李朝辉教授及其团队在有关透明晶状体使用方面进行了多项研究，重点围绕这三类疾病进行，同时结合国内外最新研究进展整合探讨，以专家述评的方式发表在《中华眼科杂志》上，为CLE的合理应用提供了参考。

CLE在PACG、高度近视和老视的治疗中表现出的优势

PACG

晶状体厚、浅前房和窄房角是房角关闭的重要危险因素，这些因素使 PACG患者更容易发生视力损伤。CLE 通过摘除透明晶状体，可以有效改善浅前房、加宽房角，减少或避免附着性前房角关闭，进而降低眼压，并减少后续用药。CLE 术后患者的眼前节生物测量参数，如房角开放距离和小梁网虹膜空间面积，可达到与无原发性房角关闭（PAC）患者相似的水平。

高度近视

众多高度近视患者渴望摆脱眼镜依赖，但由于他们的角膜厚度和前房深度等眼前段生物结构特征不适合角膜屈光手术或有晶状体眼人工晶状体植入术（pIOL），因此 CLE 通过植入低度数甚至负度数的人工晶状体，使患者达到正视或低度近视状态，尤其适用于存在屈光参差的患者，这有助于实现双眼视力平衡。此外，人工晶状体植入消除了使用高度凹透镜时可能出现的物像缩小效应，从而减少像差，提高成像质量。对于高度近视眼患者，CLE 术后的矫正视力通常可达到或超过术前的最佳矫正视力。

老视

老视的矫正手术根据干预部位的不同分为角膜手术、巩膜手术和 CLE，CLE是最常用的方法，也是当前研究的热点。为了实现脱镜的目标，CLE通常需要联合植入多焦点人工晶状体（MIOL），这种方法的矫正效果已经逐渐受到临床医生和患者的认可。在一项纳入了 39 例老视患者的回顾性分析中[1]，所有患者均接受了双眼 CLE 联合 MIOL植入，术后 6 个月时，100%、97% 和 97% 的患者的裸眼远、中、近视力分别达到0.8 或更高，有77%的患者实现了完全摘镜。

CLE在PACG、高度近视眼和老视的治疗中仍需慎重开展

CLE的获益与风险仍需仔细权衡

尽管此前已有权威性研究充分确认了CLE的效用，但眼科医师必须认识到这些研究的受试者主要来自西方国家，未对 PACG的发病机制进行详细分类，并严格排除了眼内压低于30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的PAC、晚期PACG以及有急性发作史的PACG患者。同时，国内许多基层医疗机构的眼科医师在处理复杂患者时存在一定的能力不足，而且中小型眼科机构白内障手术后感染性眼内炎的发生率是大型眼科机构的3倍。从患者角度，与国外相比我国患者对手术的接受程度、治疗依从性以及对医师的信任程度都存在显著差距。这些特点使得眼科医师必须仔细权衡CLE的益处和风险。

CLE 存在一般内眼手术具有的并发症发生风险

CLE存在一定的潜在严重手术并发症风险，包括视网膜脱离（RD）、黄斑囊样水肿、感染性眼内炎、人工晶状体脱位等。由于高度近视眼患者的眼轴较长，眼球壁较薄，且常伴随着眼底病变和玻璃体液化，因此高度近视眼患者在CLE术后面临较高的RD发生率。因此，高度近视患者的CLE手术需要更高的手术要求，不仅需要在术前进行常规的散瞳查眼底，还需要在术中避免后囊膜破裂，彻底清除晶状体皮质，并植入疏水性人工晶状体，以尽量减少后发性白内障的发生。

手术时机至今尚无定论

老视是晶状体功能失调综合征（DLS）的早期表现，尽管在此时晶状体仍然透明，但它已失去调节能力，因此可以通过晶状体功能失调指数客观评估视觉质量。然而，目前尚不清楚哪个DLS 阶段是患者在进行 CLE 手术后能够达到最高满意度的阶段。因此，手术时机的选择不能仅仅依赖于视力结果，而应该综合考虑患者的视觉功能和日常需求是否匹配。

CLE手术可能会重塑患者用眼习惯，并影响患者对手术效果的满意程度

在进行单焦点人工晶状体植入术时，术前与患者充分沟通，告知术后可能需要配戴老花镜。MIOL的使用在一定程度上有助于患者实现脱镜，但前提是必须基于准确的生物测量数据和人工晶状体度数计算。不论是眼轴较短的急性PACG 患者，还是眼轴较长的高度近视眼患者，都存在术后人工晶状体的有效位置容易发生偏移的情况，难以避免屈光误差。此外，接受 CLE 的患者通常年轻，仍有工作需求，对视觉质量有更高的要求，这可能导致他们对手术效果的主观评价产生偏差。

对症施策——客观认识 CLE 手术

客观认识 CLE 手术，正确评价 CLE 手术效能，才能做到因人而异、对症施策。有鉴于此，李朝辉教授总结提出以下四点：

1.施行CLE务必要经过详尽的术前评估、谨慎的手术操作和严密的术后随访；

2.MIOL 植入后的满意度与一些非视觉变量相关，对于那些对视觉质量要求较高且需要驾驶的患者，必须充分沟通手术的利弊；

3.CLE的手术技术与白内障摘除手术相似，但其手术难度和对术者的要求较高。针对不同类型的患者，需要选择不同的手术方法、参数设置和预防措施；

4.CLE 手术方法在不断优化和发展中，技术的创新和进步增加了临床选择。因此眼科医师必须清楚地认识到每种手术方案的优缺点，结合患者的眼部条件和特定需求，谨慎选择最适合的治疗方式。

参考文献：

1. Yim CK, Dave A, Strawn A, Chan J, Zhou I, Zhu DC. Visual Outcomes and Patient Satisfaction After Bilateral Refractive Lens Exchange with a Trifocal Intraocular Lens in Patients with Presbyopia. Ophthalmol Ther. 2023;12(3):1757-1773. doi:10.1007/s40123-023-00708-x

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