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ASCRS白内障|RP患者行无滴眼液辅助的白内障手术效果如何？晶状体眼人工晶状体植入术中为何不建议使用0.01%卡巴胆碱？

2023-05-16 16:57:00
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编者按：随着医疗技术的进步，白内障作为一种可治愈的致盲性眼病，已经由传统的复明性手术向屈光性手术转变。对于复杂白内障、白内障围手术期和术中处理的理念也在悄然发生变化。本文摘取了2023年美国白内障和屈光手术学会年会(ASCRS)会议的部分相关精彩内容，与大家一起分享。

视网膜色素变性(RP)患者施行无滴眼液辅助白内障手术治疗效果如何？

白内障围手术期滴眼液的使用，不但可以预防术后感染的发生，还可以减轻术后炎症反应。然而，随着手术技术的进步，无滴眼液辅助的白内障手术正在“悄悄上演”。作为一种重要的治疗手段，无滴眼液辅助的白内障手术已被广泛报道。Sila B Bal教授、Jovany J Franco教授，Roberto Pineda教授等，评估了Mass眼鼻医院对RP患者使用无滴眼液辅助的白内障手术的手术效果。无滴眼液辅助的白内障手术定义为术中应用莫西沙星0.1 mg，结膜下注射糖皮质激素0.3 mg，术后不使用糖皮质激素或莫西沙星滴眼液。

研究结果：

对2019年1月至2022年1月三年间伴有RP的白内障手术患者进行了回顾性分析，共有53只眼。11名患者的15只眼行无滴眼液辅助的白内障手术，平均年龄62.9岁，女性5例(33%)。平均随访时间为6个月。

术前平均BCVA为20/240，平均IOP为14.6mmHg。术后第1个月平均BCVA为20/130，平均IOP为14.7 mmHg。

1例患者2眼(13%)出现术后CME，2例患者3眼(20%)在末次检查时出现后囊膜混浊。

无滴眼液辅助的白内障手术是RP患者可行的选择，是传统白内障手术的有效替代。与文献中接受传统术后护理的RP患者相比，短期术后并发症发生率较低。

有晶状体眼人工晶状体（PIOL）植入术中使用0.01%卡巴胆碱需提高警惕

随着现代眼科屈光矫治技术的进步和人们脱镜需求的增加，PIOL植入术越来越多地应用到高度近视、超高度近视和因角膜厚度因素无法行角膜屈光矫正手术的患者。术中常使用缩瞳剂以确保PIOL位于睫状沟内而非虹膜表面。其中，0.01%卡巴胆碱是常用药物之一，可作为乙酰胆碱受体激动剂直接作用于瞳孔括约肌产生即刻的缩瞳效果，也可通过抑制乙酰胆碱酯酶诱导间接拟副交感神经效应。0.01%的卡巴胆碱比1%的乙酰胆碱起效慢，持续时间长。但有研究证明，卡巴胆碱会导致晶体虹膜隔移位。Brian K. Armstrong,教授对所在医院所有行PIOL植入并使用0.01%卡巴胆碱的病例进行了回顾性病例分析研究，对给药剂量进行了评估，并对视力、屈光状态、眼压和PIOL膨隆情况(由前段眼相干断层扫描测量) 等所有术后数据进行了分析。

研究结果：

4例患者5只眼睛行PIOL植入，并在术中使用0.01%卡巴胆碱。

在术后第一天观察到轻度PIOL膨隆(平均281μm)，在之后的随访过程中逐渐增加(最后一次随访时平均629μm)。2例患者发生晶状体与PIOL的接触，扩瞳可抵消这种改变。

术后早期视力因近视偏移而模糊(1例患者为球镜-1.75D)，证实晶状体虹膜隔前移潜在机制的存在。

在短期随访中，PIOL膨隆逐渐恢复正常。

没有患者因晶状体与PIOL的自然接触而发生白内障，没有患者需要额外的手术干预。

Brian K. Armstrong教授不建议在PIOL植入过程中使用0.01%卡巴胆碱，它可以导致晶状体虹膜隔前移，通过先形成PIOL的轻度膨隆并随时间逐渐增加，进而逆转PIOL的自然状态。0.01%卡巴胆碱也可能诱发晶状体与PIOL的接触，扩瞳可抵消这种改变。

回顾性评估：YAG激光治疗晶状体核碎片残留的效果

白内障手术是常见的眼内手术。白内障术后晶状体核碎片残留是一种罕见的并发症，晶状体核碎片可能滞留在前房内、虹膜后，或在后囊膜撕裂的情况下迁移到玻璃体腔中，导致多种损害视力的并发症。对于前房内残留的较小的晶状体碎片可以选择局部激素治疗，较大的晶状体碎片因容易继发角膜失代偿，需手术取出。近年来，YAG激光逐渐应用于晶状体核碎片残留的粉碎治疗。故Laura De Luca报告了其进行的一项多中心回顾分析，纳入了12例白内障超声乳化术联合人工晶状体植入术后出现晶状体核碎片残留的病例，应用YAG激光治疗，探究YAG激光治疗晶状体核碎片残留的效果。

研究结果：

早期YAG激光对于超声乳化术后前房残余核碎片的处理是一个很好的选择，可以减少患者因再次手术导致的不适，降低再次行手术干预的成本，避免残余核碎片因可能在初次手术后几年无法吸收并持续存在导致的炎症并发症。

YAG激光早期干预与良好的视力结果相关，不会增加激光治疗后的眼压和炎症反应。患者对结果的满意度或许提示YAG激光要比观察等待或冲洗更为安全。

回顾分析：晶状体新生血管炎性结节

晶状体透明性异常和位置异常是最常见的晶状体疾病。目前虽然没有发现人类晶状体肿瘤，但却有晶状体血管肿块样炎性结节的报道。Jonathan C Malmrose教授报告了一例与白内障、葡萄膜炎和创伤史相关的晶状体新生血管炎性结节病例，对照片、手术录像和组织病理学进行了回顾性分析；同时对其他有关晶状体新生血管的病例文献进行了综述。文献包含了描述晶状体内新生血管的文章，排除因外部因素导致晶状体内出血的文章。

研究结果：

共检索出4份刊物，涉及7只眼睛。在每个病例中，都详细记录了患者病史、临床过程、组织病理学和其他显著特征。

8例晶状体内新生血管形成的患者中，大多数有患眼外伤史(88%)。外伤时间一般较长，1~44年不等。

所有的眼睛都有致密白内障，大多数(75%)有葡萄膜炎。其他眼部疾病包括相对性传入性瞳孔障碍(50%)、前房积血(25%)、近视(13%)和眼压升高(13%)。

4只眼的组织病理学显示，有巨噬细胞和淋巴细胞组成的慢性非肉芽肿性炎症。

部分病例中有纤维血管结节粘附于晶状体囊袋，需要多种手术方法去除。

眼科医生应注意新生血管性晶状体内炎性结节，它与致密白内障有关。晶状体新生血管通常伴有前葡萄膜炎和长期创伤史。结节可能因晶状体情况不同而不同，去除可能需要调整手术方法。

总结

随着老龄化人口的增加，白内障的手术治疗将是眼科的一项重要工作。在本次ASCRS大会上，世界各地围绕白内障及白内障手术的相关研究百花齐放，让眼科医生了解了前沿知识、开阔了眼界，相信将助力白内障的治疗迈上一个新的台阶。