编者按：为应对COVID-19疫情，全球范围内绝大部分地区建议患者和医院工作人员在所有医疗场所中均要配戴口罩，尽量减少病毒传播。这一建议与眼科等“近距离接触”专业格外相关。之前曾有出版物讨论了眼科医生在术中配戴手术口罩时，可能减少手术区域的微生物颗粒的不确定临床意义，因为COVID-19的流行，现在这条建议已将这一原则的适用范围扩展到了患者。随着口罩的广泛使用，人们对口罩相关性干眼（MADE）的认识日益提高，引发MADE的部分原因是口罩设计不当和气流逸出。近期，David Lockington教授和Oliver Chadwick教授报告了一例急性术后MADE，希望通过这个病例讨论上述公共卫生建议对眼科手术的影响。
患者女，66岁，既往行高度近视LASIK手术，眼表局部麻醉（应用丙胺卡因和5%聚维酮碘）后，患者接受了常规左侧超声乳化手术，手术持续时间较短，不到10min。手术结束时，患者角膜看起来很清晰，配置标准透明面罩替换了患者原有的口罩。患者离开医院时对自己的“清晰视野”表示高兴。不幸的是，几个小时后患者痛苦地回来了，自述视力越来越模糊，并伴有眼部不适。检查发现，患者裸眼视力为计数手指，矫正视力为6/9（美国Snellen视力表）。患者角膜广泛混浊，局部荧光素浅染，但无上皮缺损或伤口渗漏，IOP正常，无眼内炎症迹象（中毒性眼前节综合征；TASS）。LASIK皮瓣未受干扰。值得注意的是，患者术后左眼与右眼相比，极度干燥，且患者鼻部口罩非常宽松（见图1）。
图1.常规局部白内障术后3小时，患者配戴口罩不规范的照片。这种口罩结构改变了正常的呼吸气流，并将其重新导向脆弱的麻醉眼表。
医生将患者的透明面罩更换为石蜡纱布敷料和垫片，放置24h；并建议患者按计划使用术后糖皮质激素和抗生素滴剂，并尽可能减少使用口罩。患者在2天内视力完全恢复，1周后临床复查证实视力为6/7.5（美国Snellen视力表），角膜透明清晰，无干眼迹象（见图2）。
图2.术后角膜和眼表的临床照片。
A常规局部白内障手术后3小时，由于口罩配戴不规范，出现新的角膜染色。
B在术后减少甚至停用口罩使用后，1周后角膜透明未染色。
常规白内障手术术后数小时内，若出现疼痛性的视力丧失，眼科医生必须排除TASS或压力升高（由于粘弹剂残留、囊袋膨胀综合征或房水逆流）等眼内疾病。外伤性角膜擦伤等眼表问题也可能以类似的方式出现。David Lockington教授和Oliver Chadwick教授认为这是第一例因常规局部白内障手术术后急性MADE导致视力丧失的病例。很可能是口罩配戴不当导致患者的呼吸气流被导向麻醉后的术眼表面，并导致了一种不同的暴露性角膜病变。在重症监护病房和使用呼吸机治疗睡眠呼吸暂停的患者中，曾有因气流不当导致暴露性角膜病变的报道。强制气流还与干眼、细菌性结膜炎甚至青光眼患者的眼内炎有关，这一风险是在本病例中主要关注的问题。口罩配戴不当会逆转鼻（和口）呼吸的正常方向。这种口罩没有使吸气和呼气的气流远离眼睛，甚至无意中将脆弱的眼表暴露于机械干燥的环境和鼻咽病原体之中。
David Lockington教授和Oliver Chadwick教授提出了以下结论：配戴口罩配戴不当可能会在眼表局部麻醉的情况下导致暴露性角膜病变，增加术后感染的可能性。这种情况可以通过术后24小时使用敷料（尽管是常规的局部麻醉手术，但这是新的治疗方法），并尽量减少术后立即使用口罩来避免。建议采取预防性措施，例如术前将手术胶带贴在口罩顶部，将口罩上方边缘封闭在鼻子和中面部，从而限制任何重定向的呼出气流。同样，适当使用胶带改善术后口罩的粘附性，减少鼻咽飞沫接触角膜表面并引起继发感染的风险（特别是对已有眼表疾病的眼睛）。对于MADE，建议尽早使用眼润滑剂作为预防措施，这与减少屈光激光眼科手术后干眼症状的建议一致。
这个案例病例说明了，近期要特别注意眼外科术后MADE的风险。眼科医生应在术后立即处理口罩配戴不当，以确保患者不存在因意外眼表暴露导致继发感染的风险。
参考文献：[1] Chadwick O , Lockington D . Addressing post-operative Mask-Associated Dry Eye (MADE)[J]. Eye.
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.