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掌握这些策略，从容应对小瞳孔白内障手术

2021-04-27 15:30:00
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编者按：小瞳孔白内障手术仍然是眼科临床面临的一个巨大挑战，增加了术中并发症的风险。现在有多种选择来管理小瞳孔，包括药物治疗、机械拉伸、扩张虹膜钩及瞳孔扩张器。建议术中使用各种方法来扩张瞳孔，如药物性散瞳、瞳孔扩张器等，并且每位白内障医生都需要做好在术前或术中处理小瞳孔的准备。本篇便详细介绍一下白内障术中机械扩大小瞳孔的一些方法。

手动拉伸

在中重度小瞳孔病例中，需要对虹膜进行机械拉伸。各种各样的仪器均可进行虹膜拉伸。最简单的方法是使用两个挂钩，例如Kuglen或Y形挂钩（图1）。用眼用粘弹剂（OVD）填充前房后，一个钩穿过主切口，另一个钩位于侧切口。当虹膜钩到位后，器械向相反方向朝向角膜缘分开。如有必要，此操作可以重复。ASICO（AE-2225）或Katena（K-3-4950）生产的专用工具允许多点虹膜通过单侧的端口来延伸，而Nebymoria和Beehler（#18032）则需要3.0mm的切口。手动拉伸无论是双手拉伸还是用Beehler扩张器拉伸，都比旧的扩张器（虹膜钩和聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）瞳孔扩张器）节约时间。但是，需要注意的是，人工拉伸瞳孔可能会在虹膜上产生微小的撕裂。瞳孔括约肌扩张如果操作过快，可能会使虹膜括约肌损伤，可导致永久性瞳孔散大。对于有虹膜新生血管的眼睛，应避免手动拉伸瞳孔，因为脆弱的血管会破裂并导致前房出血或眼内出血。此外，拉伸对IFIS患者是无效的。

图1. 虹膜扩张：瞳孔很小，且由于疤痕的存在，使瞳孔扩张受限。瞳孔用两个方向相对的金属器械钩来拉伸，然后用眼科手术装置进一步扩张

多方向虹膜括约肌切开术

对于瞳孔非常小或虹膜纤维化的患者，另一种方法是进行多处括约肌切开术。在这种方法中，放射状地在6到8个等间距位点向前房内填充OVD，在玻璃体腔内进行0.5分钟的切割（图2）。手术结束时，瞳孔通常会被机械地恢复到尽可能小的形状。这项操作可以保持良好的美容外观，保护瞳孔括约肌的功能。此外，可以防止或减少可能由其他机械性操作引起的撕裂。

图2. 虹膜括约肌切开术

（a）半角括约肌切开术

（b）一只接受了括约肌切开术、超声乳化术和人工晶状体植入术的眼睛的术后外观

虹膜牵开器

虹膜牵开器由尼龙、聚丙烯或钛制成，并且在虹膜位置使用硅树脂（图3）。尼龙牵开器虽然操作比较困难，但仅有较少的可能性会导致脆弱的眼组织损伤。虹膜牵开器一个包装通常包含四到六个牵开器，手术中最常用的是四个牵开器，如果加上第五个牵开器，牵开器的开口周长可以减少17%。牵开器通常放置在间距相等的位置，钩的轻微错位会增加虹膜周长。最大的虹膜周长是通过两个相邻的钩在相反方向上的位移或两个完全相反的钩在同一顺时针方向上的位移来形成的。对每个牵开器进行穿刺，正确放置穿刺针是关键步骤。穿刺应该是封闭式的，路径非常短，空间非常狭窄，以防止虹膜移位。刺伤切口可以用显微手术刀或25-27G的针头来制作。如果穿刺位置太靠前，会拉起乳头，造成超声乳化探头插入困难和前房内房水循环困难。医生可以通过调整牵开器的张力来手动调整瞳孔开口的大小，需要注意的是不要最大限度地扩大瞳孔，因为这会导致瞳孔不规则、慢性炎症和虹膜永久性损伤。通常，建议开口不大于5.0mm。虹膜钩也可用于稳定囊袋，这可能有利于移除半脱位白内障晶状体。

我们应该考虑到虹膜钩的使用比瞳孔扩张器的应用侵入性相对较小。例如，在Nderitu和Ursell的一项研究中，术中应用Malyugin环的眼睛术后常见前葡萄膜炎（虹膜钩病例为6.7% vs 1.1%，无瞳孔扩张器病例为2.6%，P<0.001）和角膜水肿（虹膜钩病例为7.0% vs 2.1%，无瞳孔扩张器病例为1.8%，P<0.001）。另一个优点是，无论瞳孔大小，都可以使用挂钩；而在在瞳孔中等扩张时，无法使用小扩张器。可重复使用的聚丙烯虹膜牵开器可能是最具成本效益的瞳孔机械性扩张装置。值得注意的是，Li等人报告，使用自制的牵开器可以有效地扩张瞳孔。牵开器的主体是由一条prolene缝合线制成的，而merocel海绵通常与缝合线一起被用作止动器。

图3.虹膜钩

（a）瞳孔的大小和形状由医生决定。

（b）微虹膜牵开器显示适当的瞳孔收缩量。

（c）角膜穿刺太高：虹膜向角膜折叠，无法避免超声乳化头进入前房而不损伤虹膜。

（d）角膜穿刺太少：当牵开器缩回时，虹膜聚成一团。无法避免超声乳化头进入前房而不损伤虹膜。

（e）角膜穿刺的正确位置：注意虹膜缩回，有足够的空间及通道，以便使超声乳化头的尖端通过。

瞳孔扩张器

目前，市场上有各种各样的瞳孔扩张器（表1，图4）。一般情况下，所有瞳孔扩张器都应在前房充满OVD的情况下使用，以保护角膜内皮。最流行的扩瞳器之一是Malyugin环。每个环都配有一次性注射器，环本身通过白内障主切口插入。戒指在四个点与虹膜接触形成菱形或方形开口。

第二种型号的Malyugin环是由5-0 prolene制成，可以通过2.0mm的主切口插入。与虹膜钩相比，Malyugin环对虹膜括约肌产生的应力要小得多。此外，Wilczynski等人提出，与Malyugin环相比，术后1个月用两个钩手来动拉伸瞳孔会导致更多的内皮细胞丢失，在他们的研究中，Malyugin环组在最佳矫正视力方面表现出了更好的结果。

Visitec I型环是另一种瞳孔扩张器，由弹性聚氨酯材料制成。与Malyugin环相似，它是通过白内障主切口插入的，其外缘是圆形，有一个宽的法兰和定位孔，以配合Sinskey钩。在一项病例报告中，一只眼植入I形环，另一只眼植入Malyugin环，与Malyugin环相比，I型环导致的瞳孔畸变更小，这归因于其较软的材料和较少的虹膜损伤。

另一方面，引入软瞳孔扩张器需要与虹膜边缘逐步接合，这可能会导致过度拖拽，并可能对虹膜造成创伤。Asisirisexpander是一种一次性聚丙烯设备，可提供6.25和7.0mM版本。该设备是可折叠的，每个单元都有自己的推注器，扩张器比瞳孔伸展需要更多的时间（83-117：48-76秒），在大多数情况下，它可以稳定与充分地扩张瞳孔，减少术中并发症。

表1. 瞳孔扩张器概述

图4. 瞳孔环

开放环：（a）完美瞳孔；（b）Morcher瞳孔扩张器。闭合环：（c）Graether 2000；（d）Malyugin环；（e）Oasis虹膜扩张器；（f）Xpand NT虹膜镜

其他瞳孔环包括Graether 2000瞳孔扩张器和开放环：Morcher瞳孔扩张器、Perfect瞳孔装置或Canabrava环。Graether 2000瞳孔扩张器由硅胶制成，可形成6.3mm的光圈，它安装在预加载的推注器中。完美的瞳孔装置是一个聚氨酯环，在主切口处有一个网臂，还有一个0.24mm的凸缘槽用于稳定虹膜。该环打开后便于超声乳化吸头进入。Morcher瞳孔扩张器环是由PMMA制成的半圆形塑料环。Morcher瞳孔扩张器可以手动插入，也可以使用可重复应用的囊膜张力环注射器插入。研究表明，PMMA环的手术时间与虹膜钩一样长，但对虹膜的损伤较小。卡纳布拉瓦环由聚甲基丙烯酸甲酯制成，内径为6.3mm。Assia瞳孔扩张器（APX）采用了另一种方法。APX是一种剪刀状的装置，平行于虹膜平面插入前房。每个病例使用两个器械，通过相对的1.1mm切口插入。当被释放时，APX的远端弯曲尖端放在虹膜后面，释放时慢慢打开。这种装置的一个优点是不需要内室操作。此外，超声乳化头和第二个器械留有一个很大的“无器械”区域，因此它们不会与瞳孔扩张器的任何元件接触。第一代设备（APX-100）是由金属制成的，可以重复使用，而第二代设备（APX-200）是一次性的。

参考文献：

Grzybowski A, Kanclerz P. Methods for achieving adequate pupil size in cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2020 Jan;31(1):33-42. doi: 10.1097/ICU.0000000000000634. PMID: 31743155.

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