编者按：随着人工晶状体设计和白内障手术技术的发展，晶状体相关疾病的治疗技术快速发展。晶状体脱位作为临床工作中一个比较棘手的疾病，相关治疗策略也在不断进步。来自迈阿密大学米勒医学院的William E. Smiddy教授和宾夕法尼亚州立大学医学院的Ingrid Scott教授介绍了一种方便且普适的重新定位脱位晶状体的技术——巩膜缝合固定，相关内容近期发表在Retina Today上。
治疗人工晶状体脱位的发展历史
最早的后房型晶状体脱位通常发生在中央后囊破裂的情况下。因此，重新定位通常涉及取出脱位的人工晶状体并将其襻放置于睫状沟。其他治疗方法包括将后房人工晶状体置换为前房人工晶状体或使用虹膜固定缝线。使用巩膜缝合线的复位技术在20世纪80年代末逐渐发展起来，并在20世纪90年代应用逐渐增多。更广泛或更频繁的带状缺失可能促进了相关技术应用的多样性，囊袋固定技术的发展，包括囊内超声乳化和水剥离技术的开展和应用，都促进了人工晶状体悬吊术的进步。这些固定技术与人工晶状体植入或人工晶状体置换同时开发和应用。
尽管取得了以上的重要进展，人工晶状体置换术仍然是一个可能危及角膜清晰度的手术，特别是对于有角膜失代偿史或角膜移植史的患者。对于接受过滤过性手术的患者，由于患者的结膜残留有限，相关手术的开展更有挑战性。许多人工晶状体可以通过巩膜缝合固定，对普通技术进行相对简单的修改(见图1)，只要稍加匠心，这种巩膜缝合固定技术可以很容易地适用于大多数类型的人工晶状体。
图1
巩膜缝合固定技术的操作要点
以下14个要点可有效帮助修改和优化传统的人工晶状体悬吊术，以适应广泛的人工晶状体植入。
1.注意结膜：保持结膜结构的连续性和完整性，确保有一个良好的结膜部位或调整切口，以优化结膜残留。
2.做正确的巩膜瓣：准备一个50%到75%厚度的巩膜瓣，埋结和固定缝线的大部分，注意别把皮瓣做得太薄，更建议三角形的边缘结构。皮瓣似乎总是比想象的要小，所以一个宽底的钝角三角形会留下更多的覆盖组织。
3.准备放置方便的固定部位：从人体工程学的角度来说，将固定位置放置在1:30和7:30的位置是最方便的，但位置限制可能会导致其他情况。无论哪种方式，两个位置之间应间隔180°。
4.优化晶状体后段：除非人工晶状体悬吊在前方，不方便用镊子取出人工晶状体，否则应进行完整的玻璃体切除术。如果人工晶状体完全脱离并位于视网膜前，使用玻璃体切割机以吸引模式将其抬高，这比用镊子抓取人工晶状体更安全。
5.使用粗缝线和细针：有人担心聚丙烯缝合线会随着时间的推移而降解，对年轻患者来说确实是个隐患。然而，使用9-0而不是10-0聚丙烯缝合线可以避免这种并发症。27号针头足够小，可以减少术后漏液，但也足够进行聚丙烯缝合线的缝合。
6.当心针筒：建议逆行穿过皮瓣底部引入缝线，但要注意保持缝线的针端在针斜面的前面，以避免在进入时切断缝线。
7.位置固定：将针插入角膜缘后方3mm处。较新的技术已经证明，人工晶状体的耐受性较好，可以稍微靠后一点。这种定位接近最初设定的晶状体囊袋固定位置，可引起更少的虹膜擦伤和屈光变化。
8.先固定一个襻：一旦下襻固定在缝线上，人工晶状体可以下垂，这样就能接触到其他襻。如果用另一种方式做，晶状体襻经常被上虹膜遮住，很难找到和控制它。
9.固定襻时注意松紧：用眼内镊抓住光路的边缘，将襻引导到缝合环中，而不是试图用缝合线套住襻（见图2）。在针轴和缝线之间留下一个方便的空间，通过这个空间可以放入襻。
图2
10.分别将缝线固定在襻上：紧紧地打结(但不要太紧)，这样缝合线就可以连接到人工晶状体上。随后，使用部分厚度通道将其固定在巩膜上，为调整人工晶状体的位置(允许结在内部脱垂)提供空间。
11.留长缝线端：可以帮助结膜的末端更平，结膜的轮廓不那么尖。
12.注意结膜闭合：避免瘘管、缩回等。
13.最大化视野：当瞳孔较小时，如瞳孔直径小于2至3毫米时需要使用虹膜扩张器。
14.检查视网膜：医源性撕裂或活动的囊膜或皮质残余在切口闭合前很容易处理。
某些人工晶状体有更大的襻。在镊子或针的帮助下，可以释放额外的缝合线来松弛内部。在脱位人工晶状体的巩膜缝合固定中，拥有良好的技术将提高手术效率，满足各种人工晶状体类型的应用需求，改善疾病预后。
参考资料：https://retinatoday.com/articles/2021-july-aug/14-tips-for-scleral-suturing-for-any-iol?c4src=home:feed
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.