编者按：晶状体脱位是指因晶状体悬韧带的松弛、延长、断裂，使得晶状体因悬挂能力不平衡离开正常生理位置，由于晶状体脱位会带来眼球结构异常、悬韧带断裂或脆弱，囊袋稳定性差、人工晶状体固定困难、伴有玻璃体脱出等诸多问题，给手术操作带来了极大的挑战。2020CCOS上，浙江大学附属第二医院眼科中心徐雯教授针对晶状体脱位的手术规划展开了细致阐述，通过全盘考虑的手术方案设计和精湛的手术操作视频展示，带我们未焚徙薪，防患于未然，助力大家掌握晶状体脱位手术的难点与要点。
了解一下，造成晶状体脱位的原因有几何？
晶状体脱位因晶状体悬韧带的松弛、延长、断裂，使得晶体因悬挂能力不平衡离开正常生理位置。造成悬韧带异常的原因主要包括以下几种：
外伤 钝挫伤-眼球形变-房水玻璃体冲击-晶体震动损伤悬韧带
先天发育异常 Marfan综合征、Marchesani 综合征等
继发因素 过熟期年龄相关性白内障、视网膜色素变性、假性囊膜剥脱综合征
根据悬韧带异常程度，晶状体脱位可以分为：不全脱位和全脱位。
晶状体脱位的检查和评估
晶状体脱位手术进行之前，首先要对晶状体脱位的程度进行准确评估，为手术方案的设计提供重要参考。
①裂隙灯检查是在接诊患者时的第一项检查，可以直接、方便地进行初步评估，裂隙灯检查应该在充分散瞳的基础上进行。因为设备固定等限制，裂隙灯检查只能采取坐位。
②眼底检查可以改变患者体位，观察眼底和屈光间质的改变。
③借助于仪器设备的辅助检查，可以帮助我们更加全面的了解晶状体脱位情况，如利用UBM检查来观察睫状体变平、晶状体赤道部变圆程度，判断晶状体脱位的程度和范围，及其对房角结构产生的影响。
④前节OCT检查具有非接触的优势，但其对睫状体睫状沟显示不及UBM。
⑤当怀疑全脱位或合并视网膜、脉络膜脱离以及严重的玻璃体混浊时，可以采取B超检查来辅助判断。
晶状体脱位到什么程度需要手术呢？
徐雯教授为我们提出了以下指征：
晶状体脱位呈进行性发展，脱位已达1/2瞳孔区
严重影响视力且配镜难以矫正，而视网膜视力良好
存在单眼复视或严重散光
晶状体混浊影响视力
发展为全脱位，向前脱入前房，向后脱入玻璃体腔
继发晶状体溶解性青光眼、瞳孔阻滞性青光眼、晶状体过敏性葡萄膜炎
晶状体脱位或混浊妨碍进行视网膜脱离的检查和手术
儿童患者严重晶状体半脱位导致严重弱视，需要及时进行弱视治疗的患者
晶状体脱位手术操作中的这些要点须谨记！
晶状体半脱位手术治疗面临着诸多挑战，操作直接与术后并发症发生率相关。由于晶状体脱位的眼球结构异常、悬韧带断裂或脆弱，囊袋稳定性差，对人工晶状体的固定带来了困难，部分患者尤其是外伤造成的晶状体脱位患者可能伴有玻璃体脱出，操作不慎容易加重病变。那么应该如何进行手术方案设计，在手术操作中又有那些要点需要我们注意和学习的呢？徐雯教授通过手术视频展示，为我们提高了一套全盘考虑的细致方案。
主切口设计
徐雯教授指出，晶状体脱位手术的主切口位置通常选择晶状体脱位方向对侧。以防止液流冲击扩大半脱位范围，避免进一步干扰玻璃体，这样的切口设计也更容易在术中补充粘弹剂。
撕囊
晶状体半脱位手术撕囊时常会出现起瓣困难，前囊难以刺破的问题，而由于前房深浅不一致，眼底红光反射差、玻璃体干扰、囊膜张力不均等不利因素的影响，撕囊大小难控制，容易造成偏心。在撕囊时，撕囊边缘至少留2mm 用于包裹CTR，撕囊必须连续环形，如有裂口则不宜植入CTR。
水分离和水分层
水分离及水分层操作尽量轻柔，水分离尽量彻底，以方便CTR植入后的皮质清除，采取少量多点方式，利用黏弹剂进行分离，可将晶状体核脱位到前房行超乳操作。
稳定囊袋的操作
囊袋拉钩相比较于虹膜拉钩，作用于囊袋赤道部，具有钩体较长不易滑脱的优点，囊袋拉钩钩体较宽大，可以起到保护囊袋的作用。
囊袋张力环 CTR
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囊袋张力环是由PMMA材料制成，呈C形开放环形构型，它可以维持囊袋轮廓，减少非对称性的囊袋张力，稳定玻璃体前界膜，防止手术中灌注液往后倒流，防止术后人工晶状体偏心或脱位，抑制后发性白内障和囊袋收缩，有利于二次手术时人工晶状体植入囊袋，可以大大增加白内障手术操作的安全性。然而并不是所有情况下都适合植入囊袋张力环，当术中未能完成连续环形撕囊或后囊膜破裂等情况出现时，是不适宜植入囊袋张力环的。
CTR 植入
CTR的选择可依据晶状体脱位的范围来判断 。当晶状体脱位大于2个钟点时，可选择植入常规CTR，而当脱位大于4个钟点，可使用改良CTR并固定在巩膜壁上。植入CTR时机可选择在连续环形撕囊及水分离后，核超声乳化完成后或者皮质抽吸完成后人工晶状体植入之前。
超声乳化过程
晶状体半脱位手术在超声乳化过程时要尤其小心谨慎，步步为营，术中采用低瓶高、低流量、低负压以提高操作稳定性。随时填补粘弹剂维持前房，一旦吸入玻璃体应快速回吐减少网膜牵拉。当囊袋内物质清除后及时往囊袋赤道部补充粘弹剂避免囊袋塌陷，及时在半脱位区域补充粘弹剂防止玻璃体脱出。如果术中发现半脱位大于4个钟点，可采用改良CTR缝合联合虹膜根部修补的半脱位超乳手术。
IOL选择
人工晶状体的选择应考虑晶状体半脱位手术的需要和人工晶状体的特性。囊袋稳定时可考虑植入1片式或3片式人工晶状体，不建议植入可调节IOL 、Toric IOL以及多焦点IOL ，这类人工晶状体对囊袋稳定性要求高，容易出现人工晶状体偏位，对手术效果产生不利影响。如果发展到晶状体全脱位，可选择巩膜固定人工晶状体或虹膜固定IOL 。
飞秒激光辅助治疗晶体半脱位
飞秒激光辅助在普通白内障手当中可以称之为“神兵利器”，可以为手术带来良好的辅助和更好的效果，而在晶状体半脱位的手术中，飞秒激光辅助治疗各有优缺点，需要权衡考虑。
半脱位辅助多功能拉钩
好的手术效果离不开工具的辅助，根据晶状体脱位手术的特点，徐雯教授发明了一系列手术操作辅助工具，这些工具成为了提高手术效果的“绝密武器”。徐雯教授通过手术视频讲解，与我们分享了这十八般兵器的用途和用法。
“晶状体脱位手术治疗过程中，撕囊、超声乳化、皮质抽吸等各步骤均较常规白内障手术难度大，并发症多，术前判断及手术规划至关重要。”徐雯教授总结，在术中应根据手术情况及时调整方案，尽量避免晶状体的进一步脱位。手术过程中任何处理不到位均可导致无法囊袋内植入IOL，因此在面对晶状体脱位手术时，需要全盘规划，在手术前进行细致检查，做好手术预案，在手术过程中需要耐心细致，谨慎操作，合理借助辅助工具的帮助，循序渐进、步步为营，方可扭转乾坤，取得晶状体脱位手术的成功。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.