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参天眼科学院：抽丝剥茧有的放矢——再谈特殊病例白内障手术的应对之策

2020-09-13 17:49:00
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虽然现在眼科手术技术已经有了长足的发展，能够为患者提供良好的视觉质量并提升患者的治疗舒适感，但眼科领域博大精深，仍有许多眼科医生都很关注的问题有待深究探讨。本期参天眼科学院由解放军总医院李朝辉教授领衔，携手厦门大学附属厦门眼科中心张广斌教授、温州医科大学附属眼视光医院赵云娥教授及几位眼科名家通过分析一些特殊的病例分享了自己的诊疗经验和手术技巧，也对围手术期管理的相关内容进行了介绍，为眼科医生精进手术技能提供助力。

特殊病例白内障手术经验分享

厦门大学附属厦门眼科中心

张广斌教授

白内障手术需要规划流程，这点至关重要。术前规划流程包括术前沟通、生物测量、人工晶状体（IOL）优选和IOL度数计算，这是医生做出正确的手术决策的基础。张教授通过三例特殊病例白内障手术的介绍，分享了他在设计手术时的一些思路和经验。

病例1

61岁男性白内障患者（图1），双眼低度近视，平时长期佩戴眼镜，有远、中、近距离工作生活需求，需要看手机、开车，患者的需求是在解决白内障的同时减少对眼镜的依赖。

通过一系列眼科检查可知患者的角膜状态比较健康，像差正常，α角和Kappa角也正常。因为患者有角膜规则散光，所以要实现脱镜目标只能选择散光多焦IOL。

病例2

47岁女性白内障患者（图2），右眼LASIK术后，左眼高度近视，患者有脱镜需求。因为LASIK术后角膜会发生一些改变，在选择多焦点IOL时需要考虑植入的IOL对于IOL度数误差、角膜切削中心偏移、较高的角膜球差和较大的角膜散光的包容性，该患者最终选择了连续视程IOL。

病例3

51岁男性白内障患者（图3），既往双眼做过RK手术和LASIK手术。该患者进行白内障手术最关键的问题是术前的生物测量应该用什么公式，医生应该根据LASIK术后还是根据RK术后来选择IOL。要解决这些问题，首先要在术前和患者进行良好的沟通，提示患者无论手术做得多好，术后度数都可能出现偏差，如果出现偏差可以进行二期矫正处理。

手术中不能在已经受伤的角膜上再做透明角膜切口，否则可能出现RK伤口裂开，导致前房稳定性变差，所以张教授做了巩膜隧道切口。

矫正视力回退是所有做过RK手术或LASIK手术后再做白内障手术术后的共性问题，因此医生在设计IOL的目标屈光度时往往要过矫。

张教授最后总结道，白内障患者无论在手术前、手术中还是手术后都要进行规范化的流程管理。围手术期要注意抗感染预防，可使用左氧氟沙星滴眼液抗感染，术后也可使用人工泪液治疗干眼，认真细致地做好这些工作后才能得到满意的手术效果，为患者提供更好的视觉质量。

婴幼儿白内障手术并发症的预防及处理

温州医科大学附属眼视光医院

赵云娥教授

婴幼儿的眼睛不是成人眼睛的缩小版，它有许多特殊之处，所以在成人白内障并发症很少的现在，婴幼儿白内障手术依旧存在不少并发症，赵教授在本次讲座中详细介绍了几种婴幼儿白内障手术的并发症及其预防和处理的方法。

药物毒性角膜病变

药物毒性角膜病变的表现由轻到重分别是角膜上皮粗糙，透亮度减弱，上皮缺损，溃疡。药物本身毒性或药物制剂中所含防腐剂的毒性、患儿角膜组织结构脆弱等原因均可导致药物毒性角膜病变的发生。对于药物毒性角膜病变，合理用药、及时发现、及时治疗可预防其发生，一旦出现病变，可通过调整/减少用药，使用患儿父母的血清进行治疗，在患儿眼部情况好转后可加用玻璃酸钠滴眼液。

PCO和VAO

后囊膜混浊（PCO）与后囊和/或前段玻璃体切除以后出现的视轴区混浊（VAO）也是婴幼儿白内障手术后会出现的并发症。两者出现的原因主要是上皮细胞增生活跃，炎症反应较重，玻璃体切除深度或范围不够。治疗可采用前段玻璃体切除或YAG切开，赵教授还给出了几条预防建议：

6岁以下充分切除前段玻璃体；

6岁以上可以撕后囊不切玻璃体；

8岁以上可以不处理后囊或者只撕后囊不切玻璃体；

严重震颤的患眼，建议撕后囊切前段玻璃体。

因为炎症性渗出膜可能成为不能吸收的机化膜，可能成为上皮细胞增生移行的支架，所以一定要减少炎症渗出，具体措施如下：

规范操作；

不刺激虹膜；

术毕恢复眼压；

合理使用皮质类固醇激素抗炎及散瞳药活动瞳孔。

IOL移位

不对称植入、睫状沟植入IOL均可导致IOL偏位、位置不稳。如果IOL移位轻微，可以随访观察，严重者需要手术复位或进行置换。若想预防IOL移位的出现，囊袋内植入可选择两襻式IOL，睫状沟植入可选择三片式两襻IOL，光学面夹持到囊口后。

青光眼

青光眼也是婴幼儿白内障术后可能出现的并发症，其发生与很多因素相关（图4-5）。婴幼儿白内障术后应密切监测眼压，及时发现高眼压，结合眼轴增长、角膜增长、屈光状态改变、视杯盘改变等诊断青光眼。

赵教授指出，婴幼儿白内障手术是复杂手术，应该谨慎对待，谨记术后出现种种并发症的可能，尽可能地减少并发症。随访复查眼压很重要，就算没有眼压计，医生也应该用手指触摸眼球预估眼压。一旦出现并发症，应该仔细检查分析，力求妥善解决。

互动讨论

为使二期囊袋内植入IOL的效果更好，在一期手术时需要注意哪些问题？

赵云娥教授：关键是一期手术时前囊口和后囊口都不能切得太大，如果切得太大，随着眼球发育就会出现被动扩张的情况，前囊口和后囊口扩张，之后要将IOL放入囊袋内就会比较复杂。但要注意前囊口切得太小也不行，容易出现VAO，这是很矛盾的一点，所以只能见招拆招，一旦出现VAO再用激光治疗。

一期IOL植入的时机除了要考虑患儿的年龄以外，还需要考虑哪些因素？

赵云娥教授：目前业内普遍认可两岁以上患儿如果眼球发育情况良好，就可以一期植入IOL。眼压也是需要考虑的问题，如果患儿合并青光眼，情况就会比较复杂，虽然可以植入IOL，但一定要请青光眼医生一起介入治疗。很多医生还会关注患儿的眼轴，我觉得眼轴不是最主要的问题，年龄才是最主要的问题，6个月的患儿也可以植入IOL，但前提一定是手术医生的技术高超，手术操作不会引起很多并发症的发生，如果手术医生技能一般，两岁以上患儿植入IOL会更安全一些。