编者按：白内障（Cataract）早期概念是指晶状体的完全混浊，随后转变为晶状体混浊引起的矫正视力低于0.5。目前，WHO对白内障的诊断标准已修改，为晶状体混浊引起的矫正视力低于0.7，白内障的手术指征则是晶状体混浊影响视觉质量。临床上，以难以缓解的视疲劳等视功能不同程度受损为主诉的患者越来越多，但通过检查仅能发现晶状体增厚这一明显征象。眼科医生如何才能正确认识和处理这些特殊病例，尽可能地提高患者的视觉质量？鉴于此，首都医科大学附属北京安贞医院的朱思泉教授于CSCRS 2022会议上，分享了“晶状体增厚型白内障”的相关内容。
推陈出新，细论白内障的概念与发展
白内障分型较为明确，包括先天性白内障和后天性白内障两大类（图1）。先天性白内障根据混浊形态不同可被分为冠状、前极、后极、绕核等15个以上分类；后天性白内障根据病因则可分为老年性白内障（也称年龄相关性白内障）、并发性白内障、外伤性白内障、代谢性白内障、放射性白内障、药物性白内障以及后发性白内障。其中老年性白内障是临床关注的重点之一，分为皮质性白内障、核性白内障和后囊下白内障三种类型。以皮质性白内障为例，其病程又可分为4个时期：初发期、膨胀期、成熟期、过熟期。
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图1. 白内障的分型
近年来，白内障的相关定义也在不断更新。如晶状体失功综合征是指晶状体老化的自然过程，主要表现为近视力丧失、高阶像差增加以及视疲劳相关症状。晶状体失功综合征可分为三级：一级常出现在40岁，晶状体透明无色，但较硬，近距离聚焦能力逐渐丧失；二级常出现在50和60岁，晶状体变黄和轻微模糊，夜间视力有轻微问题，阅读需要更多的光线；三级的特点是白内障、继发性视力损害和患者日常活动相当有限。因此，晶状体失功综合征的临床特征是局限于皮质或核区或两者的晶状体透明度逐渐降低，调节能力逐渐丧失，光学像差增加，特别是球差和／或彗差。
砥志研思，探究既往概念难以解释的病例
临床接诊过程中，朱教授遇到了一些特殊病例，与既往典型的晶状体老化的症状、体征并不完全一致，主要分为两类：一类患者的远、近视力均可矫正至正常，晶状体透明，但存在严重的视疲劳症状、晶状体增厚、高阶像差（如三叶草差、彗差）增加（图2）；另一类患者晶状体明显增厚、前房变窄，但应用青光眼手术治疗（如虹膜周切术、激光打孔）等常规预防手段不仅不起效，反而会诱发闭角型青光眼的急性发作（图3）。这些病例的特点往往不符合晶状体失功综合征、白内障或青光眼临床前期等疾病的临床诊断标准和疾病进程。这引起了朱教授的思考，这些特殊病例是否可以归类为现有疾病范畴？是否需要予以合适的干预？
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图2. 病例1，矫正视力正常，但存在严重的视疲劳症状、晶状体增厚、高阶像差增加等异常
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图3. 病例2~4，晶状体明显增厚、前房变窄，但是预防性青光眼手术治疗后反而出现闭角型青光眼的急性发作
拔新领异，晶状体增厚型白内障的新概念及综合诊治策略
朱教授总结了以往的临床经验和心得，提出了晶状体增厚型白内障这一新概念。晶状体增厚型白内障主要用于描述以明显增厚的透明晶状体和难以矫正的严重视疲劳为主要特征的一类疾病，可伴远、近视力损害，视力可矫正至正常，严重时可继发闭角型青光眼。查体可见晶状体增厚≥4.5mm或者较原晶状体增厚1mm以上；前房变浅、中央前房低于2mm，周边前房低于1/4 CT。此外，患者年龄≥45岁，有青光眼家族史、小眼球家族史、短眼轴家族史；视疲劳临床表现；普通眼镜无法矫正视力或者矫正视力后仍有严重视疲劳现象为晶状体增厚型白内障的相关病史。
晶状体增厚型白内障的诊断
晶状体增厚型白内障的诊断金标准为：前节OCT或IOL Master检查提示，晶状体增厚在4.5mm以上及前房深度低于2mm；视觉质量检查提示，眼内像差≥0.4mm。
晶状体增厚型白内障需要与以下常见疾病进行鉴别诊断：
单纯白内障：晶状体混浊、矫正视力低于0.7，但晶状体可以没有增厚，不造成前房变浅、青光眼等问题。
晶状体失功综合征：晶状体增厚型白内障也可属于晶状体失功综合征，但晶状体失功综合征通常会出现远、近视力异常，不能矫正至正常，不伴晶状体增厚及相关体征；而晶状体增厚型白内障出现远、近视力异常，可矫正至正常。
闭角型青光眼：可伴有晶状体增厚，通过预防性虹膜周切等手术能降低青光眼急性发作的风险；而晶状体增厚型白内障不能通过虹膜周切术预防青光眼发作。
单纯视疲劳：不伴晶状体增厚引起的相关症状和体征，视疲劳通常由屈光不正所引起，矫正视力后可缓解；老视可通过老花镜进行矫正，减轻视疲劳，不伴晶状体增厚引起的高阶像差等问题。
屈光不正：可通过戴镜等方式进行矫正，从而缓解视疲劳表现，可以发生在各个年龄段，不伴晶状体增厚。
晶状体增厚型白内障的治疗策略
朱教授建议，采用精准晶状体置换手术治疗晶状体增厚型白内障。通过飞秒激光辅助完成精准的切口与撕囊，并在术中应用附加OCT的显微镜或者3D显微镜，以实现术中对人工晶状体位置和处理操作的实时监控，从而最大程度上提高患者术后视觉质量（图4）。
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图4 病例5，手术前后对比：视网膜点阵图明显改善、由杂乱、扭曲、偏中心等变为规则、对称；波前像差有显著改变、术后像差的均方根(RMS)较手术前明显降低
小结：
晶状体增厚的患者晶状体仍然透明，但存在明确的视觉功能损害。若列入青光眼范畴，则为晶状体增厚型青光眼；若列入白内障范畴，则为晶状体增厚型白内障。据临床特征、特点，晶状体增厚更适宜列入白内障范畴，建议临床工作中对此类疾病的多加重视。随着相关仪器设备及技术的改进，明确而精准的检查与手术将有助于帮助本病患者获得更好的视觉功能，更要预防晶状体增厚诱发的青光眼。
专家简介
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朱思泉
首都医科大学眼科学院副院长，主任医师，教授。北京安贞医院眼科中心主任，首席专家，瞳仁视康眼科医院院长，首都医科大学、北京科技大学、成都中医药大学，西南医科大学等博士生和博士后导师，原中央保健局一级保健专家，中国航天员保健专家，四川省千人计划特聘专家，中国名医高尔夫球队长。入选中国名医百强榜、发表论文170余篇，SCI论文82篇，主持国家自然基金7项，获专利20余项，主编专著3部，2020年国家发明奖二等奖，2016年高等学校科学研究优秀成果奖二等奖。四川省医学会常委，中国医疗保健国际交流促进会眼科分会副主任委员，中华医学会和中国医师协会白内障专委会委员。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.