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儿童白内障患者出现斜视及眼球震颤，原因为哪般？

2023-06-03 16:57:00
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编者按：儿童白内障是指各种原因导致的儿童时期晶状体混浊，是儿童视力损害及致盲主要原因之一，而斜视和眼球震颤是白内障患儿可能继发的眼部异常。近期，来自斯坦福大学的Tawna L Roberts团队在Am J Ophthalmol[1]上发表的研究成果，阐述了白内障患儿发生斜视和眼球震颤的特征和比例。

研究背景与设计

儿童白内障是儿童期视力受损的重要疾病之一，常伴随其他眼部异常出现，如斜视和眼球震颤。斜视会损害儿童双眼视力发育并导致弱视的发生，眼球震颤也会导致视力下降。既往研究描述了先天性白内障手术后斜视和眼球震颤的发生率和特征。然而，缺乏手术与未手术的白内障患儿的斜视和眼球震颤发生率对比。该研究旨在借助国家医保数据库了解被诊断为非外伤性儿童白内障的患儿中斜视和眼球震颤的发生率，比较了确诊儿童白内障后接受手术与未接受手术者斜视或眼球震颤的发生率。研究人员从Optum数据库中筛选了近6600万患者，其中有10303名13岁以下的儿童被诊断为非外伤性白内障，该研究纳共纳入1636名患儿，这些患儿自诊断为白内障后连续入组5年或更长时间，其中267人接受了白内障手术，接受白内障手术的患儿与未接受白内障手术的患儿在性别和种族分布方面没有显著差异。

图1. 研究对象纳入流程图

研究结果

整个队列中，26.5%( 434/1636)患儿出现斜视，且在接受白内障手术的患儿中更为常见[48.3%(129/267) VS 22.3%(305/1369)，P<0.001]。
在接受白内障手术的患儿中，诊断白内障时年龄≤12个月的患儿比诊断白内障时年龄＞12个月的患儿出现斜视的比例更高（76.7% VS 37.6%,P＜0.001）。在未接受白内障手术的患儿(n=1369)中，斜视比例在两个年龄组之间没有差异（P=0.71)。
在接受白内障手术且诊断白内障时年龄≤12月龄的患儿中，白内障术后出现斜视的患者人数多于白内障术中或术前出现斜视的患者人数（85.7% VS 14.3%)；在诊断白内障时年龄>12个月的患儿中，白内障术后出现斜视的人数与白内障术前没有差异（50.7% VS 49.3%）。

图2.患儿确诊白内障后发生斜视和眼球震颤的Kaplan-Meier生存曲线

进一步使用Cox比例风险回归分析，单变量分析显示与斜视显著相关的因素有：白内障手术年龄≤12个月（HR=6.67,P<0.001）、诊断白内障时年龄≤12个月且白内障手术年龄>12个月(HR=2.96,P<0.001)、白内障手术史(HR=4.54,P<0.001)、眼球震颤(HR=8.00,P<0.001)。多变量分析显示，白内障手术史(HR=3.37,P<0.001)、眼球震颤(HR=4.31,P<0.001)、诊断白内障时年龄≤12个月且白内障手术年龄>12个月(HR=1.37,P=0.003)的患儿更容易出现斜视。

表1.斜视相关因素的Cox比例风险回归分析

内斜视在诊断白内障时年龄≤12岁的患儿中最常见(51.8%)；外斜视在诊断白内障时年龄>12个月的患儿中最常见(45.2%)。内斜视患儿从白内障手术到斜视诊断的平均时间为29.2个月，外斜视患儿为40.9个月。
整个队列中，6.7%（109/1636）的患儿存在眼球震颤，在接受白内障手术的患儿中更为常见[12.0%(32/267) VS 5.6%(77/1369)，P<0.001]。
在接受白内障手术的患儿中，诊断白内障时年龄≤12个月的患儿出现眼球震颤的比例高于诊断白内障时年龄>12个月的患儿（P<0.001）。
对于年龄≤12个月的患儿，与较未接受手术的患儿相比，接受白内障手术的患儿出现眼球震颤的比例更高(P=0.006)。对于年龄＞12个月的患儿，是否接受白内障手术与出现眼球震颤之间没有关联(P=0.2)。

研究分析

正常的视觉发育过程有赖于对双眼的持续等同刺激。视觉成熟的关键时期内，单眼先天性白内障会导致视觉刺激减少甚至被剥夺，进而双眼视觉的破坏会导致立体视觉差乃至消失，从而导致视轴错位和斜视。白内障摘除术后如果有明显的屈光参差、眼视不全、双眼视力不均，均可能会出现斜视。

该研究结果表明，先天性白内障患儿斜视发生率高。研究队列中26.5%的白内障儿童出现斜视，且白内障手术组(48.3%)比非白内障手术组(22.3%)斜视发生率更高，与既往多研究报道结果相符（总体人群中斜视的发生率波动在1.3%至4.5%，而先天性白内障患者的斜视患病率为10%至84%）。

此外，该研究发现白内障手术组中诊断白内障时年龄≤12个月的患儿出现斜视的人数(76.7%)多于诊断白内障时年龄＞12个月的患儿(37.6%)。既往Magli[2]等研究表明白内障诊断和手术时的年龄与斜视无显著相关性；而Bothun[3]等则报道称生后49天内接受手术的婴儿斜视发生更少，表明患有先天性白内障的婴儿在关键时期接受及时治疗可能会降低患弱视或双眼异常的风险。大龄儿童斜视发生率降低可能是因为获得性白内障通常出现在双眼视力已经发育正常的大龄儿童身上，而婴儿期异常双眼视觉体验（例如晶状体混浊）会严重破坏立体视觉并导致斜视。

眼球震颤是先天性白内障的常见并发症，可能源于视觉发育关键时期的视觉剥夺。既往研究表明，白内障手术前眼球震颤的发生率为24.2%，白内障手术后为20.0%~90.9%，视白内障的严重程度而定；且双侧白内障患儿发生眼球震颤较单侧白内障患儿更为普遍，而手术时患儿年龄和视觉剥夺的持续时间也是眼球震颤的潜在危险因素。

研究结论

该研究结果证实了白内障患儿斜视和眼球震颤发生率高，尤其是先天性白内障患儿；而且确诊白内障并在幼年接受白内障手术的患儿更常出现斜视和眼球震颤。这些患儿的斜视和/或眼球震颤可能继发弱视，对术后治疗产生负面影响。因此，建议对这些儿童进行长期随访，以监测斜视和其他眼部运动障碍的情况。

参考文献：

[1] Kim, S. J., Slinger, K., Lambert, S. R., Koo, E., Shue, A., & Roberts, T. L. (2023). Strabismus and Nystagmus in Patients With Pediatric Cataracts: Study Using Insurance Claims Data. American journal of ophthalmology, 248, 87–95. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2022.11.014

[2] Magli, A., Iovine, A., Bruzzese, D., Giani, U., & Fimiani, F. (2008). Strabismus in developmental cataract. European journal of ophthalmology, 18(4), 540–543. https://doi.org/10.1177/112067210801800406

[3] Bothun, E. D., Cleveland, J., Lynn, M. J., Christiansen, S. P., Vanderveen, D. K., Neely, D. E., Kruger, S. J., Lambert, S. R., & Infant Aphakic Treatment Study (2013). One-year strabismus outcomes in the Infant Aphakia Treatment Study. Ophthalmology, 120(6), 1227–1231. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2012.11.039

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