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千里之行，始于足下——白内障手术解剖基础及玻璃体切除相关设备

2021-08-31 16:20:00
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编者按：白内障手术已然在近年得到了充分的发展与普及，但对于手术医生来说，要最终获得手术的成功和患者的良好预后，解剖知识和手术器械设备是一个永远绕不过的问题。2021 APACRS会议继续以线上形式进行，来自新加坡国立大学的Lee Shu Yen教授为与会者讲述了白内障手术相关解剖及玻璃体切除术相关的设备及其设定，旨在让白内障手术医生们少走弯路，增强临床自信。

胸有成竹——白内障手术解剖基础

对于眼科医生来说，白内障术前充分掌握手术相关的眼部解剖是十分重要的。与白内障手术相关的眼部解剖主要是屈光轴上的各个部分（图1）。光路首先到达眼表面的角膜，随后穿过角膜与虹膜之间的前房、虹膜中央的裂隙——瞳孔、虹膜与晶状体之间的后房，再经过晶状体、玻璃体的折射，最终到达视网膜，被视网膜细胞接收。

图1. 眼部解剖

目前白内障的主流术式是白内障超声乳化加人工晶体植入术。主要的流程包括：局部麻醉，角膜缘处穿刺针进入前房，打入粘弹剂；环形撕前膜囊后，超声乳化吸除白内障晶体，再置入人工晶状体，最后置换出残余的粘弹剂。而后囊膜破裂是白内障手术中比较常见的并发症，后囊膜破裂可能继发玻璃体溢出，常用角膜缘切口或睫状体扁平部切口，置入玻璃体切割器后行玻璃体切除术（图2）。

图2. 玻璃体切除术的角膜入路及睫状体扁平部入路

事实上，近期研究表明，对于纳入研究的白内障手术初学者来说，术中后囊膜破裂（posterior capsular rupture，PCR）的发生率比较低，大多数的患者都获得了较好的预后，尤其是当手术病例大于500例后，PCR发生率显著降低。但是Lee Shu Yen教授提到，初学者对于处理术中PCR还是缺乏自信，因此在应对术中PCR这方面，还是很有必要探索新的白内障手术训练策略。

秣马厉兵——玻璃体切除相关设备

对于发生术中PCR的白内障切除手术，相关的手术器械或设备主要是用于白内障的晶体移除、溢出玻璃体的处理、人工晶体的植入。“工欲善其事，必先利其器”，Lee Shu Yen教授提醒术者们充分了解术中可能用到的手术器械。白内障晶体移除的相关器械包括晶状体囊扩张器械（如晶状体囊袋张力环）、注水圈套器、粘弹剂等（图3）。

图3. 白内障晶体移除相关器械（自左到右依次为晶状体囊袋张力环、注水圈套器、粘弹剂）

对于玻璃体的处理，目前主要采取前玻璃体切除，另有研究表明，术中辅助应用糖皮质激素能够使患者获得更好的视力预后。切口入路方面目前主要存在角膜缘切口和睫状体扁平部入路两种选择。切除玻璃体的过程中还有干性切除和湿性切除之分。常用的超声乳化白内障手术系统包括Alcon公司的INFINITI手术系统、CENTURION系统和Bausch&Lombe 公司的Stellaris系统。以CENTURION系统为例，设置不同的模式可实现术中灌注、切除、抽吸的灵活运用。

“千里之行，始于足下”，Lee Shu Yen教授的主题讲座提示：熟练掌握白内障手术相关解剖知识，并充分了解术中可能运用到的仪器设备，医生将更好的完成白内障手术，给患者带来更佳的术后视力。