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刘冬梅教授：药物治疗，白内障术后角膜后弹力层脱离所致角膜水肿的一种有效治疗方式

2023-10-30 16:55:00
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编者按

角膜水肿是白内障术后常见的并发症，角膜后弹力层脱离（DMD）作为角膜水肿发生的一种罕见但严重的原因，如何进行有效处置尤为重要。在湖南长沙举行的第二十七次全国眼科大会（CCOS 2023）上，来自山东中医药大学附属眼科医院的刘冬梅教授结合实践病例，对DMD的发生和处理策略进行了精彩的讲解。

前言概述

白内障术后角膜水肿是一种白内障手术相关的常见并发症，其原因可能为硬核白内障在术中超声能量应用过高损伤角膜内皮、白内障术后的高眼压、术前角膜内皮病变、术中晶状体核块残留在前房内、DMD等。

其中，DMD是白内障术后较低但却较为严重的一种并发症，在白内障囊外摘除术后的发生率大约是2.5%，而超声乳化术后仅0.5%。大多数与切口相连的切口脱离范围比较小且可以自我修复，对视力无显著影响。但是角膜后弹力层大范围的脱离可以导致视力丧失。因此，早期的诊断和及时的治疗是良好预后的关键。

DMD的危险因素也有多个方面。术者相关因素包括手术切口不当（过前、过窄、过于倾斜）、器械反复多次进出前房、术中浅前房、超声乳化时间>60 s以及术中累计超声能量（CDE）过高等。患者相关因素包括高龄（>65岁）、术眼存在基础角膜内皮疾病（如 Fuch角膜营养不良）、术眼外伤史等。其他因素包括手术显微镜景深不够，使得术中误将Descemet膜判断为晶状体前囊膜，从而导致大范围DMD。

DMD的治疗主要包括手术治疗和药物治疗两个方面。手术治疗的方法包括前房注气（机械顶压作用）、Descemet膜缝合、角膜移植术（大泡性角膜病变）等。在药物治疗方面，局部糖皮质激素、非甾体类抗炎药和高渗药的使用对DMD的重新附着有效，早期药物治疗可以预防Descemet膜纤维化及皱褶形成。

病例回顾

一般情况：患者，女，78岁，患者右眼被木头击伤后视力下降5年，于山东中医药大学附属眼科医院就诊。

术前查体：裸眼视力右眼0.04、矫正无助，左眼0.6、矫正无助（+2.75/-2.25×166），眼压右眼15mmHg，左眼12mmHg。双眼鼻侧结膜纤维结缔组织增生，呈三角类侵入角膜约2mm，余角膜清晰，右眼前房较左眼浅，右眼瞳孔直径约4mm，光反射迟钝，右眼晶状体混浊C2N3P1，可见震颤，眼底窥不清，左眼C1N2P1，网膜未见异常。

辅助检查：

术前诊断：外伤性晶状体半脱位（右）、外伤性白内障（右）、老年性白内障（左）、翼状胬肉（双）。

手术方案：右眼飞秒激光辅助白内障手术联合囊袋张力环和人工晶状体植入。

术后查体：裸眼视力右眼0.6、左眼0.6，眼压右眼16mmHg、左眼12mmHg。右眼前房反应轻，角膜上方透明、中下部分角膜水肿，瞳孔直径约2mm，光反射正常，人工晶状体在位。左眼同术前。

病情分析与决策制定：该患者同时具有导致后弹力层脱离的多种因素，比如高龄、眼部外伤史、手术时间长、操作复杂、术中前房波动等。鉴于患者的视力尚可、水肿未累及视轴中央；前房注气后，气泡向上走，对下方顶压作用有限；文献提示小范围的后弹力层脱离可以保守治疗，故对该患者采用药物治疗，未进行手术干预。

治疗转归：术后一天UCVA 0.6，上方角膜清亮、下方角膜水肿。术后两周UCVA 0.6，上方角膜清亮、下方角膜水肿似较前减轻。术后两个月UCVA 0.6，上方角膜清亮、下方角膜水肿范围明显缩小。术后六个月UCVA 1.0，角膜水肿完全消失。

小结

多种原因可导致白内障术后角膜水肿，明确病因尤其重要，术中应尽量减少前房的波动，密闭切口靠外切口边缘，避免突然的眼内压降低，对于下方不超过瞳孔的后弹力层脱离可以保守治疗，但要密切随访。

专家简介

刘冬梅教授

山东中医药大学附属眼科医院主任医师，教授病区主任，眼科博士，研究生导师中华医学会眼科分会防盲学组委员山东省康复医学会视力康复专委会副主任委员山东省视力康复专委会白内障专业学组组长山东省医学会眼科分会委员兼白内障学组秘书山东省医师协会眼科分会委员兼秘书犹他大学约翰.莫兰眼科中心和哈佛医学院麻省眼耳医院访问学者

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