编者按：放射状角膜切开术（RK）是80、90年代常用的近视矫正屈光手术，随着时间变迁，许多第一代接受角膜屈光手术的患者已发生白内障，而RK术后白内障患者的角膜形态与屈光状态均发生改变，为白内障手术带来了许多挑战。COOC 2021会议期间，首都医科大学附属北京同仁医院宋旭东教授为大家带来专题讲座，共同探究RK术后白内障手术的管理，从细节之处着手，精准剖析、精准计算、全面规划，为RK术后白内障患者创造理想的视觉与屈光效果。
RK术后白内障手术面临的挑战
宋教授介绍，RK术后白内障患者的角膜形态与屈光状态均发生改变。RK术后患者角膜放射切口愈合缓慢且不可预测，角膜疤痕会增加患者的眩光和光晕，角膜生物力学的降低易导致眼球破裂伤。RK术后视力易产生波动，术后往往存在远视偏移，这给人工晶体的度数计算带来了非常大的挑战。缘于角膜形态与屈光状态发生改变，RK患者白内障术后会产生屈光误差，Alfonso等报道RK患者植入单焦点人工晶体患者术后超出±1D误差占40%，而约70%-80%普通白内障患者术后误差在±1D以内。多焦点人工晶体植入术同样存在屈光度精准预测的困难，可见RK患者白内障手术的精准计算存在诸多难点。
基于上述背景，宋教授指出RK术后白内障手术的挑战主要在于如下五个方面：
RK术后人工晶体计算的难点；
角膜曲率的影响；
有效人工晶体位置的影响；
RK术后计算公式的选择；
RK术后白内障手术操作。
人工晶体度数计算困难
人工晶体计算误差来源主要有K值不准确；有效晶体位置不准确；IOL公式误差及眼轴长度测量误差四个方面。RK手术改变了正常角膜曲率和角膜前后表面的关系。不同于LASIK/PRK手术，RK手术患者的角膜前后表面大约同比例变平。中央区角膜变平，在计算人工晶体度数时，需要对计算公式进行优化。RK术后光学区小于3mm，在测量时机器选取的是角膜切口和边平的角膜中央区之间的拐点区域，导致高估角膜曲率，低估IOL度数，术后出现远视。RK术后角膜常常不规则，导致患者的散光矫正困难，术后易产生眩光和光晕。患者术中放射状切口的裂开和术后角膜的不稳定，导致早期远视漂移和随后的视力回退。因此，对RK术后白内障手术患者往往需要观察三个月左右才能逐步稳定。
角膜曲率的影响
RK术后患者的角膜曲率发生改变，难以得到准确的测量结果。近视屈光手术之后，角膜曲率往往被高估，一些常用的人工晶体计算公式如SRK/T、Hollady-1、HofferQ等，在测算有效人工晶体的位置需要使用角膜曲率，高估的角膜曲率继而导致预测的人工晶体位置偏前，最终导致计算的人工晶体度数偏低，术后患者往往会产生远视。
有效人工晶体位置的影响
某些常用公式（SRK/T，Holladay-1，HofferQ）推测ELP需要使用角膜曲率，屈光手术导致的曲率异常，会导致这些公式中IOL位置偏前，最终导致计算的人工晶体度数偏低。
RK术后人工晶体计算公式的选择
由于RK患者的角膜形态改变和屈光状态的改变，使用多种公式进行计算，其目标屈光度0.5D以内的误差，所有公式均低于70%；RK术后与LASIK/PRK术后相比，准确率更低，低于50%。在选择公式时，需要进行优化，减少角膜曲率的影响。
RK术后的白内障手术
RK手术后的患者再行白内障手术时，不同于普通白内障手术。为避免角膜切口裂开，切口需选择在角巩膜缘位置。由于角膜切口过多，术后患者角膜不稳定，造成屈光状态不稳定，且切口恢复时间长，手术恢复慢，术后易发生远视偏移。对于曾经选择做RK手术的患者，通常是对视觉质量要求比较高的人群，这样的结果往往会导致患者的抱怨。
从测量到计算：全方位、更精准，打造更佳RK术后白内障手术管理
宋教授从角膜曲率测量、有效人工晶体位置预测、人工晶体计算公式选择、角膜像差与散光矫正及手术操作细节等多个方面，对如何提高RK术后白内障患者手术的精准性进行了全面细致的介绍。
角膜曲率测量：前后综合，求真求实。
在为RK术后白内障患者进行手术规划时，需要强调SimK和TCRP两个概念。Simk是基于角膜前表面标准化的角膜折射率，通过前角膜屈力来推测计算的K值；TCRP是基于角膜前后表面形态及真实角膜厚度，考虑真实折射率，来真实反映角膜的状态，TCRP辅助新的人工晶体计算方法如光线追踪法，可以更加精准的对人工晶体的度数进行计算。角膜曲率测量方法和设备多样，如IOLMaster500、IOLMaster700、Placido环、Orbscan，Pentacam等，Pentacam采用专利Scheimpflug相机旋转成像，可以获取真实角膜前后表面数据和前后表面角膜地形图，从而计算得到一个真实前后角膜的曲率。
IOLMaster700配合第五代人工晶体计算公式如Barrett Universal II，Barrett Toric，Barrett True-K，满足了不同患者的人工晶体计算需求，对于RK术后的患者，Barrett True-K公式实现了计算精准度的最优。
目前最常用的新的测量设备主要有四种：IOLMaster700、OA-2000、Lenstar L5 900、pentacam AXL，联合植入Barrett True-K公式，做到对RK术后患者的精准测量与精准计算。
有效人工晶体位置预测：指标完善，全面考量。
人工晶体计算公式的革新提高了RK术后患者白内障手术术后视觉效果的精准预测，三代计算公式如SRK/T、Hollady-1、HofferQ的计算往往会有偏差，四代及新一代公式如haigis、Holladay II、Olsen，综合考虑ACD、晶状体厚度，角膜直径的影响，更为精准评估人工晶体有效位置，而新一代公式如Barrett Universal II、Hill-RBF测量数值更为丰富，包含晶体厚度，WTW等数据，预测有效人工晶体的位置准确性相对四代更好。
人工晶体公式选择：多方对比，择优而行。
对于人工晶体公式的选择，既往通常选用临床病史法或者双K法等等进行计算，因计算过程复杂，准确度不高而被逐渐淘汰，临床中目前常采用Shammas公式即：矫正术后角膜屈光力=（K1+K2）/2x1.14-6.8 对角膜曲率进行修正后，再带入公式进行计算，可以得到更为精准的结果。多个公式计算结果进行比较，可以更加全面的评估患者的人工晶体选择，Barrett True-K，pentacam，Master700 TK等不同的设备和公式计算得到的结果可能存在不同，临床中可以根据不同的结果进行权衡或者取平均值进行选择。
IOLMaster700计算准确度更为准确，屈光术后患者可以配合使用Barrett True-K公式来计算，可以得到更为准确的预测，PentacamAXL个性化计算平台，除了Barrett公式之外，还配有HIill公式及Olsen光学追踪的公式，为RK术后的患者量身定制，打造术后更加理想的视觉效果。
像差预测：细节深思，取长补短。
屈光手术会增加角膜的像差，大于3μm像差患者难以保证术后良好视力，可以选用负球差非球面晶体矫正一部分角膜产生高阶像差。
散光的矫正：部分矫正，求同存异。
RK手术角膜放射状切口比较多，术后散光不规则的，散光轴向难以确定，使用散光型人工晶体难以完全矫正散光，通过角膜地形图全面评估患者散光，在不规则的散光当中寻找规律，配合散光型人工晶体，可以部分矫正患者的散光，一定程度上提高患者术后视觉质量。
RK术后白内障手术：如履薄冰，谨慎而行。
RK手术对角膜的损伤给白内障手术操作带来了很多困难，手术时切口会选择在角巩膜缘位置，避免碰到放射状角膜切口，导致切口裂开，手术失败或者增加角膜不规则散光。
RK手术患者多数是高度近视患者，手术操作时要注意减少前房的波动，降低灌注，维持虹膜位置的稳定，减少后囊破损破裂的机会，皮质吸除应干净彻底，同时选择植入负球差非球面晶体，做好切口密闭，避免前房的消失。
另外，宋教授对RK眼白内障手术术后屈光误差的处理进行了指导。RK术后患者角膜不稳定，测量与计算存在困难，术后容易出现屈光误差， 面对这些误差，要做到耐心观察、谨慎决策。
首先，要与患者充分沟通， 等待眼表状态充分恢复后再行评估，术后至少要观察6周或12周，再进行验光评估，不应过早地错误地行人工晶体置换；
其次，对于残留屈光度，可以通过LASIK手术来处理，或者进行人工晶体置换或者再植入人工晶体。
宋旭东教授总结，RK术后再行白内障手术，精准测量和计算尤为重要。新一代眼科测量设备发展，可以更好的评估患者角膜形态和屈光状态，是成就术后屈光状态和视觉质量的先决条件，保证了有效人工晶体位置的准确预测。新一代人工晶体计算公式的发展和革新，是术后良好视觉的推动力量。RK术后患者白内障手术的操作是一场艰难的战役，需要如履薄冰的谨慎和细致，更要与患者充分沟通，对手术效果有充分的认识。白内障手术后的恢复与管理，是静待花开的过程，需要耐心观察，谨慎决策。只有综合考量，全面规划，细节之处力求完美，才能尽善尽美，为患者打造理想的屈光状态与视觉效果。
专家简介
宋旭东教授
主任医师，教授，博士生导师。
职务：北京同仁医院白内障中心主任。
擅长治疗疾病：复杂白内障、儿童白内障、晶状体半脱位
学术兼职：
1)《眼科》杂志编委
2)《中华眼科医学杂志（电子版）》编委
3)《中华眼科杂志》通讯编委
社会兼职：
1)北京医师协会眼科专科医师分会白内障分委会 副主任委员
2)中国医师协会显微外科医师分会眼显微外科专业委员会 副主任委员
3)中国医师协会眼科医师分会白内障专委会 委员
4)中国医学装备协会眼科专业委员会常委 屈光与白内障装备学组组长
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.