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张顺华教授：谈屈光性白内障手术在PACG早期干预中的应用

2021-11-24 16:26:00
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编者按：通过屈光性白内障手术来控制和预防原发性闭角型青光眼（PACG）的发作是目前国际国内都比较聚焦的热点话题。在我国，一部分有较高的急性房角关闭风险且健康意识较强的患者，通过白内障手术治疗或预防急性房角关闭，取得了很好的效果。北京协和医院张顺华教授总结了自己多年在PACG治疗方面的经验，为众多同道带来了屈光性白内障手术在PACG早期干预中的重点关注问题及精彩案例分享，为我国眼科事业的发展添砖加瓦。

张顺华教授：PACG治疗新理念“治未病”

将屈光性白内障手术引入PACG的早期干预，三个问题需要重点关注

将屈光性内障手术引入PACG的早期干预取得了良好的效果，张教授表示目前的病例数较少，施行此类手术需要重点关注以下三个问题：

1.全面的术前评估。术前详尽评估是重点，术者需要对患者青光眼发作风险、房角关闭的机制、有无青光眼性视功能损害、有无瞳孔功能异常、有无悬韧带异常、有无内皮功能异常、眼部条件是否符合多焦点人工晶体使用指征等进行严格评估。眼部情况复杂、不具备使用多焦点人工晶体适应证的患眼，应使用常规单焦点人工晶体。

2.精准的手术操作。手术操作需严谨规范，在前房操作空间狭窄的情况下，能够完成居中且直径约5mm的连续环形撕囊，超声乳化轻柔，避免出现后囊膜破裂和超声能量过大损伤角膜内皮功能，有必要进行后囊膜抛光和前囊膜抛光。在手术操作中注意观察悬韧带情况，如有明显悬韧带松弛，需植入张力环增加囊袋稳定性和居中性。

3.适应证的掌握，不随意扩大适应证是必须遵循的原则。常见手术适应证：患者需有房角关闭眼压升高的证据或有较高的房角急性关闭的风险，患者未发生明显的青光眼性视功能损害，预期手术能够帮助患者解除房角关闭风险，患者有明确的术后看远看近需求。医生需要通过评估，判断手术的必要性及患者能否从手术中受益。

以例说理，阐述屈光性白内障手术在PACG早期干预中的应用

随着白内障手术技术的提高、手术设备性能的提高以及功能性人工晶体的发展，屈光性白内障手术开展越来越广泛。临床工作中将屈光性白内障手术应用于PACG的早期干预，可以使一些处于房角关闭高危状态或已有小发作的患者，在解除青光眼发作风险的同时获得更高的生活质量。鉴于此，张教授列举了两个相关案例：

案例一

52岁女性，体检发现双眼前房角狭窄，进一步行ASOCT检查后发现双眼房角虹膜小梁网接触（ITC），其父亲因PACG急性发作单眼失明，患者处于焦虑状态，希望尽快解除急性发作风险。

术前检查：视力右眼0.9 Jr2，左眼1.0 Jr3，看远看近均不需要戴眼镜，患者希望术后能保持看远看近的能力；术前眼部评估未发现悬韧带异常及青光眼损害，眼部条件符合多焦点人工晶体使用指征。

手术设计：双眼先后行晶状体摘除并植入连续视程人工晶体，双眼微单视设计。

术后情况：右眼主视眼，远中近视力分别为1.0、1.0、0.5，左眼非主视眼（-1.0D）远中近视力分别为0.8、1.0、1.0，双眼远中近视力分别为1.2、1.0、1.0。术后双眼房角开放。

案例二

48岁男性，三年前右眼青光眼急性发作，行激光周边虹膜切除术，术后使用抗青光眼药物，眼压控制不理想，右眼神经纤维层厚度持续变薄、视野缺损程度有加重，UBM显示房角仍存在广泛虹膜小梁网接触，患者有手术治疗青光眼同时矫正老花的需求。

术前眼部评估显示眼部条件符合多焦点人工晶体使用指征。

手术设计：右眼行晶状体摘除联合房角分离并植入三焦点人工晶体，为了增加囊袋稳定性和居中性，术中植入囊袋张力环一枚。

术后情况：术后周边前房稍浅、眼压高于正常范围，予阿托品滴眼后前房加深、眼压降至正常，考虑有恶性青光眼因素，予阿托品药物治疗一个月后使用25G玻切由前入路行周边虹膜-周边晶状体囊膜和前部玻璃体切除，术后前房深、房角开放、不使用降眼压药物情况下眼压稳定于正常水平。术后三个月复查右眼远中近视力分别为1.2、0.8、1.0。